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 PAGE \* MERGEFORMAT 5 受理编号：______________ 申请日期：______________ 松山湖（生态园）企业上市挂牌奖励 申请书 申请企业（盖章）： 注册地址： 法定代表人： 手机： 电邮： 联系人： 手机： 电邮： （本申请书及资料附件须装订成册，一式三份，每册加盖骑缝章） 松山湖（生态园）管委会 印制 一、企业基本情况 名称统一社会信用代码统一社会信用代码注册资本注册资本所属行业所属行业经营范围 （营业执照）申请奖励事项□上市后备企业认定第一阶段奖励 万元 □上市后备企业认定第二阶段奖励 万元 □上市融资奖励 万元（募资 万元） □股转系统挂牌奖励 万元 □股转系统交易方式奖励 万元 □股转系统融资奖励 万元（募资 万元）中介机构名称及 联系人、联系方式证券公司：会计师事务所：律师事务所：企业简介 （可另附纸） 二、附件材料 □ 营业执照正本复印件 □ 法定代表人身份证复印件 □ 企业章程复印件 □ 股东、董事会、监事会、高管人员的名单及职务 □ 上年度的审计报告及最新一期财务报表复印件 □ 上年度及本年度的国、地税完税证明复印件 □（申请上市后备企业认定奖励提供）东莞市政府关于上市后备企业的认定文件 □（申请上市后备企业认定第二阶段奖励提供）国内证券市场法定受理机构IPO受理证明 □（申请上市融资奖励、股转系统挂牌奖励提供）上市挂牌核准文件、登记公司股份登记确认文件、上市挂牌公告文件 □（申请上市融资奖励、股转系统融资奖励提供）上市挂牌企业融资完成的公告 □（申请上市融资奖励、股转系统融资奖励提供）证券公司、会计师事务所、律师事务所中任一机构出具的本次募集金额的50%以上投资在松山湖（生态园）的证明文件 □（申请股转系统交易方式奖励提供）股转系统挂牌企业交易方式变更公告 □ 其他 三、企业声明并承诺 本企业所申报内容及提供材料真实、准确，如有不实，愿承担所有法律、法规责任。 本企业郑重承诺，在获得本办法专项资金单项奖励50万元（含）以上的，5年内不得将注册地搬离松山湖（生态园），否则将向松山湖（生态园）管委会全额退回所获取的奖励资金及以同期贷款利率计算的相应利息。 企业盖章： 法定代表人签字： 年 月 日