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问诊的方法和注意事项 问诊是医生与病人沟通的重要方式，医生通过问诊可以了解病人的病情，而病人也可以通过医生的问诊了解到医生的性格、态度、工作能力。有经验的医生和初涉临床的医生 问诊获得的信息与问诊时病人的具体情况可能不同。因此，要注意问诊的方式、方法和各项要求。 一、问诊的方法 在问诊的时候，医生既要全面问诊，尽可能客观、详细地获得病人病情资料并做好记录，又要懂得分析判断病人所提供的各种信息，初步概括出当前病情的主要矛盾可能有哪 些，进而结合其他诊察手段进行逐步核实、排除。问诊的方法有以下几点： 1．确定主诉，系统询问主诉是病人感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是本次就诊的重要原因以及患病到就诊的时间。医生问诊要注意倾听病人的主诉，．然后有目的地进行深入、细致地询问。如了解到病人以“头痛”为主要症状时，应进一步询问其头痛的部位、性质、程度、时间以及其他伴随症状等。同时，也要兼顾到如头痛与睡眠、 工作、精神情绪、五官疾病等情况，以免遗漏病情。又如主诉为“发热”者，则要追问是否恶寒、有无出汗、渴或不渴、发热时间和热型等，进而有利于证候分析与诊断。记录主诉要简明，如：“活动后心悸气短2年，下肢水肿2周。”通常不把病名或诊断检查结果作为主诉，如：“患心脏病2年”或“患糖尿病1年”。若病人就诊时无自觉症状，仅仅是现代医学体检、化验或仪器检查发现异常时可以例外。当有下列两种特殊情况时，可用以下方式记录：①如病情没有连续性时，可记录“20年前发现心脏杂音，2周来气短、浮肿”。②如当前无症状，诊断和入院目的又十分明确时，可记录“发现胆囊结石2个月，人院接受手术治疗”。 主诉是医生对病人就诊或人院前病情的高度概括和描述，要求医生对病人发病过程必须全面了解，并且用最简捷的文字进行科学提炼和归纳。思维逻辑性强、符合病情实际、内容准确完整。因此，主诉从一个侧面程度不同地反映了医生的思想、专业技能水平和综合分析判断能力、鉴别诊断能力与文字写作能力。例如，以“胆囊结石症急性发作2小时”为主诉的病人：实际上有“右上腹绞痛伴呕吐2小时”的病史。书写病历入院记录的医生对主诉的内涵不明确，就不能按要求采集病史，缺乏主动性，可能只会采集到部分病史，或者只是根据病人自然陈述，想当然地进行归纳，结果往往容易造成病情遗漏，甚至漏诊或误诊。 2．围绕主诉，询问现病史“现病史”中的现病是病史中的主体部分，是围绕主诉，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。界定“现病史”中的现病，首先要确定好主诉的内容及其时间，注意与既往史鉴别，既往史是指病人过去健康与疾病的情况，两者的时间界定主要是根据主诉所定病症及其所记时间为准，即主诉所述病症及其时间之内者属“现病史”中的现病内容，主诉所述病症及其所定时间以外的其他疾病则属既往史的内容。 3．围绕主诉，边问边辨 问诊应以主诉为中心展开，医生在问诊时，除了可按照一定的顺序进行询问之外，还应当充分发挥自己的主观能动性，以辨证思维指导问诊。 二、问诊的注意事项 1．语气亲和在问诊中，融洽而有效的沟通是确保问诊效果的重要条件，沟通的双方是平等的。因此，医生要注意调整自己的心态，致力于医患合作，以达到消除或减轻病人 病痛的目的。在积极运用专业知识了解病人病情的同时，医生还要注意自己对病人的亲和力，视情况进行一些问诊前的交流，使用拉家常的语气，语言口语化，避免审问式的询问；在语气、态度方面做到和蔼、认真，问诊时要细心、耐心；在病人讲述的时候注意倾听，注意病人的感受和心理状态变化，把握好问诊的方向，以免离题太远；注意要帮助病人提高战胜疾病、克服困难的信心，避免给病人带来不良刺激。 2．术语规范在问诊的时候，医生要注意工作的准确性和高效性，问诊首先要抓住重点与核心——主诉，而后根据主诉了解其各种兼症、可能的病因，以及治疗经过、病情变化经过、既往病史。既要避免使用让病人难以理解的专业术语，注意使用简单、明了，病人易于理解与接受的口语化语言，力求病人能够准确回答，又要充分明白病人表达的意思，并进行核实。经确认后，用规范的专业术语，准确记录下来，为进一步的检查以及辨证、辨病、鉴别诊断提供相关资料和依据。因此，“术语一口语”之间的转换是否准确，“口语术语”之间的转换是否规范，是能否实现有效沟通、准确获得病人病情资料的重要保障。 3．内容详尽问诊资料的全面与详尽对正确诊断有着很重要的意义。因此，医生要对问诊的各部分内容进行全面的询问，尤其对辨病、辨证以及鉴别诊断能够提供有效帮助的内容更需要深入、详尽地询问。对于新人院的病人，问诊内容要更为全面、详尽，在记录方面的要求也更多。因此，尽管问诊的内容较为繁杂，但医生必须熟悉问诊的大致程序，询问时做到心中有数，避免遗漏。此外，对于危重病人，应扼要询问其现病史、既往史，不强求面面俱到，以免