烟花爆竹企业安全生产标准化自评报告与申请.doc

PAGE 2 — PAGE 22 — 附件1 烟花爆竹企业安全生产标准化 自 评 报 告 企业名称： （盖 章） 原有等级： □一级 □二级 □三级 □无 评审等级： □一级 □二级 □三级 评审日期： 年 月 日至 年 月 日 国家安全生产监督管理总局制 一、自评报告表 企业基本情况企业名称地 址许可证号码法定代表人电 话手 机分管标准化负 责 人电 话传 真手 机电子信箱评审小组成员姓 名职务/职称安全评价师、注册安全工程师等相关资质证书编号备注（如外聘专家单位等）组长成员自评结果评审等级：□一级 □二级 □三级评审得分：自评结论性意见： 法定代表人签字： (单位盖章) 年 月 日二、自评工作总结 附件2 烟花爆竹企业安全生产标准化 评审申请书 申请企业： （盖 章） 企业类型： □生产企业 □经营企业 申请等级： □一级 □二级 □三级 申请日期： 年 月 日 国家安全生产监督管理总局制 一、企业评审申请书 ： 本企业按照烟花爆竹企业安全生产标准化的有关工作要求和相关评审标准，自 年 月起，组织开展安全生产标准化工作，于 年 月 日对照评审标准进行了自评，自评得分为 。根据《烟花爆竹企业安全生产标准化评审办法》，现申请烟花爆竹安全生产标准化 级企业达标评审。 请予受理。 法定代表人签字： （单位盖章） 年 月 日二、企业基本情况表 企业名称地 址许可证号码企业性质□国有 □集体 □私营 □外资（含外资控股）固定资产万元产 值万元销售额万元员工总数人安全管理人员人生产企业危险工序作业人员人专职安全管理机构□有 □无专业技术人员人经营企业仓库保管守卫人员人法定代表人电 话手 机联 系 人电 话传 真手 机电子信箱1.本次申请前，企业曾经取得的安全生产标准化等级和时间： □一级 □二级 □三级 □无； 年 月 日 2.如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称： 3.如果已取得质量或环境等管理体系认证证书，请注明证书名称、编号和发证机构： 4.本企业安全标准化牵头部门：5.本企业安全标准化自评小组主要成员（厂长/总经理、主管厂级领导、安全标准化牵头部门负责人、安全员）：姓 名职务/职称安全评价师、注册安全工程师等相关资质证书编号备注（如外聘专家单位等）组长成员三、企业重要信息表 1.本企业生产（经营）的主要产品名称、类别、级别、规模。产品名称产品类别产品级别年生产/经营 规模（箱/吨）备 注2.近三年本企业重伤、死亡或其他重大生产安全事故的发生情况： 3.近三年本企业安全管理状况（主要管理措施及主要绩效）： 四、其他事项表 1.企业是否同意遵守评审要求,并能提供评审所必需的真实信息? □是 □否2.企业提交申请时，至少应附以下文件资料： ⑴企业基本情况简介（包括企业性质、地理位置、生产能力或经营规模、从业人员等）； ⑵烟花爆竹安全生产许可证（或经营许可证）复印件； ⑶工商营业执照复印件； ⑷安全生产标准化管理制度清单； ⑸安全生产组织机构及安全管理人员名录； ⑹重大危险源备案证明材料复印件； ⑺事故应急预案备案证明材料复印件； ⑻工厂（库区）平面布置图； ⑼工（库）房和主要生产设备、消防设施清单； ⑽生产或经营的主要产品清单； ⑾主要产品技术文件（包括产品结构图、药物主要成份、工艺流程、产品标准）（仅限生产企业提供）； ⑿主要烟