北医李睿医考：床旁凝血功能检测在神经外科中的应用.docx

官网： 对于神经外科的患者而言，凝血系统功能紊乱可引起出血和栓塞等相关严重并发症，引起凝血功能紊乱的原因可以是遗传性凝血功能紊乱，也可以是创伤或手术大量失血后诱发，当天抗凝药物（如阿司匹林和华法林）的使用也可增加自发性出血及颅内出血风险。对于创伤后出血患者，建议评估其血小板数量、活化部分凝血酶原时间、凝血酶原时间及纤维蛋白原。 中心实验室检测血液样本是了解血液血凝参数的主要途径。但是血液样本被送到中心实验室检测，在得到检测结果之前需要等待一段时间。而床旁检测设备能够通过一份样本检测所有需要的血凝参数，且其便于携带，可用于医院内不同的科室。在外科手术中，床旁检测设备已经被广泛用于心脏手术，研究证实床旁检测设备的应用降低了围手术期输血的需求。 中枢神经系统的重要部位，即使很小的出血都有可能引起灾难性的后果。凝血系统的损伤公认为是术后发生颅内血肿、自发血肿增大及创伤性颅内血肿的危险因素。尽管关于床旁检测神经外科患者凝血功能的数据还很有限，但是已有的数据均指出床旁检测能使患者受益。近期Journal of Clinical Neuroscience发表文章总结了床旁检测在神经外科患者中的应用。 纤溶亢进的检测 创伤后凝血功能障碍被大多数学者称为“创伤性凝血功能障碍”，其在并发颅脑损伤患者中发病率尤其高。创伤性凝血功能障碍发生的病理生理机制非常复杂，其中纤溶亢进被公认为是创伤后出血发生的促进因素。另外，研究已证明纤溶亢进的标志物-D-二聚体的升高与颅脑创伤后预后不良密切相关，因此早期干预纤溶亢进具有重要意义。 传统检测手段不能很好的评估纤溶亢进，而血栓弹力图和旋转血栓弹力图是确定创伤后纤溶亢进、指导凝血功能紊乱治疗的有效方法。血栓弹力图和旋转血栓弹力图均可检测和反应全血样本的粘弹特性。血栓弹力图和转动血栓弹力图的病理结果与颅脑创伤患者的预后不良密切相关，而且其可为颅脑创伤患者提供导致不良预后风险增高的相关重要信息。 血液粘弹性在创伤复苏中的应用是有益的，与颅脑创伤后严重程度评分相比，粘弹性检测能够提高生存率。尽管血栓弹力图和转动血栓弹力图粘弹性检测存在一定局限性，但需要更深入的前瞻性研究证明其对患者预后具有积极影响，其已经应用于检测凝血功能障碍的程度及指导止血治疗。 抗凝患者的凝血功能检测 尽管已有新型抗凝药（如达比加群和利伐沙班）上市，但是目前用于房颤患者卒中预防的主要抗凝药仍是维生素K拮抗剂（如苯丙香豆素和华法林）。接受抗凝治疗的颅内出血患者从出血到开始手术的时间长短对患者的预后有重要影响，因此脑外伤基金会指南推荐，急性硬膜下血肿需手术治疗的患者应尽快接受手术治疗。 抗凝患者需对抗凝程度进行评价，而血液抗凝程度受多种因素的影响，如检测时间等，而在床旁检测活化部分凝血酶原时间可最大程度的节省时间。而且口服维生素K拮抗剂的出院患者可使用床旁检测仪自我检测，其能在2分钟内完成检测。已有研究对这种系统检测的准确性和有效性进行了研究，结果显示与传统中心实验室检测结果相比，该检测结果偏差较小且相关性很好。 而且有研究显示这种设备的应用，可缩短急性缺血性卒中的溶栓时间，而且术中可明显减少血液的丢失，其检测活化部分凝血酶原时间比传统中心实验室可早80分钟。另一临床中心的数据显示，床旁血凝仪可为需急诊手术的抗凝患者节省47分钟的时间，节省下来的这些时间对抗凝患者的预后意义重大。 血小板功能检测 血小板在凝血过程中起着重要作用，其是血栓和纤维蛋白原形成的基础。血小板减少为神经外科术后出血、创伤性颅内血肿扩大的危险因素。血小板减少可通过检测全血细胞数而确定，给予血小板输注后可纠正至正常范围。而一般的实验室检查不能明确血小板功能。 目前有几种床旁检测设备可确定血小板功能，其中评价血小板功能的金标准为透光集合度；血栓弹力图血小板分布图（TEG-PM）可用于分析血小板在血栓形成中的活性，还可确定抗血小板药物带来的影响；床旁血细胞功能分析仪（PFA-100）也可用于血小板功能的检测；VerifyNow分析仪能检测阿司匹林、噻吩并吡啶和糖蛋白IIb / IIIa受体拮抗剂对血小板功能的影响。而Multiplate分析仪是基于多电极凝集反应进行血小板功能检测的。 一些学者已经对床旁设备检测神经外科患者血小板功能进行了研究，结果发现机体严重损伤时血小板功能异常很常见，血小板功能异常为个别患者的风险评估提供了重要信息。关于通过凝血检测及时纠正受损血小板活性后预后是否有所改善，仍有待进一步研究。 抗血小板药物和出血风险 抗血小板药物治疗是导致神经外