神经内科6个病种临床路径4脑出血090824.doc

PAGE  第  PAGE 6 页 共  NUMPAGES 6 页 脑出血临床路径 （征求意见稿） 一、脑出血临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为脑出血（ICD10：I61. 902） 皮质下 I61.0 脑叶 I61.1 脑半球未特指部位 I61.2 小脑 I61.4 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.临床表现：50岁以上的高血压患者，急性发病和病情进展迅速，除伴随头痛、意识障碍外，还有局灶症状和体征者； 2.头颅CT可见出血改变； 3.没有条件进行CT检查时，可进行腰椎穿刺协助诊断，脑脊液压力升高，呈均一血性。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.一般治疗：卧床休息2-4周，维持生命体征稳定，维持水、电解质平衡，保持大小便通畅，预防和及时治疗褥疮、泌尿道和呼吸道感染等； 2.控制血压； 3.控制脑水肿、降低颅内压； 4.控制体温； 5.癫痫发作的预防和处理：如出现癫痫发作，应给予苯妥英钠或卡马西平等一线抗癫痫药处理； 6.手术治疗：适应症：大脑半球血肿30ml以上、小脑半球血肿10ml以上者，在患者家属的要求和同意下，可作神经外科手术治疗；原发性脑室出血可考虑脑室引流治疗。禁忌证：症状较轻、病情稳定者，出血标准或GCS≤4分者； 7.早期康复治疗。 （四）临床路径标准住院日为8-14天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD10：I61. 902脑出血疾病编码； 2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院后所必须检查的项目： 1.血、尿、大便常规； 2.血肝肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能； 3.同型半胱氨酸； 4.胸片、心电图； 5.头颅CT。 （七）选择用药。 1.脱水药物； 2.选择口服缓泻药4小时/1次（必要时）； 3.抗菌药物； 4.抑酸药物； 5.胰岛素； 6.补液。 （八）监测神经（体征）和生命体征。 1.继续血压监测； 2.继续脉搏血氧监测（当在ICU时保持SpO2大于94%）； 3.预防癫痫发???； 4.入ICU（须由主治医师批准）； 5.生命体征； 6.NIH卒中表GCS表。 （九）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。 1.患者病情稳定。 2.没有需要住院治疗的并发症。 （十）有无变异及原因分析。 1.化验检查异常，需要复查，从而延长治疗时间和增加住院费用； 2.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，从而延长治疗时间和增加住院费用。 3.合并有其它系统疾病，可能导致这些疾病加重而需要治疗，从而延长治疗时间和增加住院费用。 二、脑出血临床路径表单 适用对象：第一诊断为脑出血（ICD I61. 902） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日8-14 天 时间住院第1天 急诊室到NICU （或直接到卒中单元）住院第2天 卒中单元第3天 卒中单元/普通病房主 要 诊 疗 工 作询问病史与体格检查（包括NIHSS评分及Bathel评分） 完善病历 医患沟通，交待病情 监测并管理血压（必要时降压） 气道管理：防治误吸，必要时经鼻插管及机械通气 对体温＞38.5°C的病人及细菌性感染者，给予退热药物（对乙酰氨基酚等）及早期使用抗生素，尽快将体温降至37.5oC以下 必要时胰岛素持续泵入维持正常血糖 合理使用脱水药物 防治应激性溃疡 早期脑疝积极考虑手术治疗 可考虑：低温治疗：冰帽、冰毯；特殊止血药物（VII因子）上级医师查房 汇总辅助检查结果 评价神经功能状态 继续防治并发症（误吸、发热、感染、应激性溃疡、恶性高血压、高血糖及多脏器功能衰竭等） 必要时会诊（心脏科、消化科、神经外科、神经心理、物理治疗和康复、语言治疗） 开始正确的康复治疗 需手术者转神外 汇总辅助检查结果 评价神经功能状态 继续防治并发症 必要时会诊 开始正确的康复治疗 需手术者转神外 重 点 医 嘱长期医嘱： 一级护理 低盐低脂饮食 安静卧床 监测生命体征 依据病情下达 临时医嘱： 心电图 胸部X线检查 全血细胞计数 血沉 血糖、肾功能、电解质 凝血相 血型（如考虑手术）长期医嘱： 一级护理 低盐低脂饮食 安静卧床 监测生命体征 依据病情下达 临时医嘱： □ 复查异常化验