神经外科手册--手术与程序.doc

PAGE  PAGE 25 23、手术与程序 这部分内容提供手术室中有用的信息，涉及一些专题。有些条目仅适于某一专题，被放置在该专题中讨论。手术技巧不包括在本文中，请参考手术的有关资料。 记住：在执行任何侵袭性步骤之前，了解病人的凝血状况（病史及PT、PTT出血时间、血小板、纤维蛋白原等指示） 23、1手术中染色 这部分包括可被使用在手术室的可见染料。对于放射性染料，请见神经放射学553页的增强剂。关于鞘内使用的下列造影剂，文献中很少提及。 靛卡红：是一个兰色染料，已经被使用鞘内注射寻找脑脊液漏处。很少有文章报告，也没有副作用的记录。1933年有人报道了鞘内注射5ml 0.6%靛卡红液，在15分钟内，变成蓝绿色的脑脊液经瘘管流进鼻腔，持续5小时，没有毒性指征，并随尿排泄（不在粘膜中）。这显示靛卡红鞘内注射是相对安全的。但制造商们不推荐这个产品。 亚甲蓝：虽然用于神经组织染色几年了，但亚甲蓝可能有细胞毒性，且和神经组织粘连很紧，因而通常不用于神经外科手术或诊断性检验。用1%亚甲蓝液鞘内注射有14个病人发生中枢神经系统破坏（有些是永久性的），症状有：下肢轻瘫，四肢瘫，多个颅神经受累（包括嗅觉丧失和视神经萎缩）痴呆和脑积水。 荧光素：虽然鞘内注射（为寻找脑脊液漏）已经被耳鼻喉医生使用，结果明显，但有发生癫痫的危险。2.5%荧光素被脑脊液（或盐溶液）稀释成10：1，约6ml被注入脊髓蛛网膜下腔（或0.5ml 5%荧光素用5~10ml脑脊液混合） 荧光素已经用于静注（成人剂量：1amp静注）帮助显示血脑屏障破坏处，最终经尿、粘液排除。可使组织变成橙黄色，它也被用做动静脉畸型切除术中的“可见的血管造形”。 23、2手术室装备 手术显微镜： 对于脊髓手术，助手镜的理想位置通常是直对术者。而颅内手术时，助手镜是被放置在术者右侧，除了下列情况： 经蝶手术 从病人左侧行颈前部解剖 或在侧斜（枕下）位时行右侧后颅凹操作时 头部固定： 所有的脑血管病变手术、大多数后颈部手术和许多肿瘤手术，应使头部稳定固定。 23、3手术止血 方法有：1、热凝固术： 电凝：单极、双极 热装??——可任意使用AccuTemp?眼科热灼装置（特别对硬脑膜烧灼很有用，在ICU行脑室引流术时使用） 激光：特别钕：钇－铝－石榴石（Nd:YAG）激光 2、机械的 骨蜡，由Sir Victor Horsely首先介绍使用，可抑制骨形成 结扎：通常在神经外科很少使用 银夹 3、化学止血 文献对于化学止血的报道很多，一些要点： 明胶海棉（Gelfoam?）：不是本身凝固起作用，吸收比本身重45倍的血，引起它膨胀，止血，可被吸收。 氧化纤维素(Oxycel?)和再生氧纤维素(Surgicel?)：可吸收性材料,与血起反应形成红褐色“假性血凝块”，超过20种不同有机体，可以妨碍骨生长。Oxycel?比Surgicel?更影响上皮形成。 微纤维胶原：促进血小板粘着和聚合在严重的血小板减少症（＜10，000／ml＝时失去影响，可用于骨出血，去除过量材料以少感染危险。 凝血酶（Thrombostat?）：不依靠任何生理中介。注意：当放置在软脑膜已被破坏的脑组织时，凝血酶可引起严重的水肿。 23、4开颅术 开颅术前术后管理 风险：以下的风险不能涵盖所有的开颅术，仅指和种脑瘤、动脉瘤等手术。 一般信息： 术后出血： 术后出血占所有风险的0.8—1.1%，43—60%出血来自脑实质，28—33%硬膜外、5—7%硬膜下的5%蝶鞍内、8%为混合的，11%局限在伤口表面，出血的总体死亡率是32%。 血肿：发生在手术的位置或远隔部位。例如翼点或颞侧开颅后小脑内出血。 脑瘤的开颅术 麻醉意外：0.2% 第1个24小时内神经症状加重者约为10％ 伤口感染：2% 术前医嘱： 肿瘤：如果病人术前应用类固醇，术前6小时增加类固醇50%的剂量。术前未用类固醇者，术前6小时地塞米松10mg口服。 如已经服用抗癫痫药，继续同样剂量。如术前未用抗癫痫药且经皮质造瘘者，给予苯妥英钠口服（可给300mg，每4小时口服一次，连用3次（共900mg） 术中预防性应用抗生素（非强制性） 推荐：充气压力靴，或膝高度TED?长筒袜。 术后医嘱： 准则（适当因人而异） 先到复苏室，病人稳定后回ICU（如果神经外科可使用的话） VS：头4小时每15分钟测一次，然后每小时测验一次。体温头三天每4小时测一次，然后每8小时测一次。每小时进行一次神经系统查体。 活动：卧床休息和床头抬高20~30o。 去除腿上弹性包裹物（如果有的话），用平膝高的TED?长筒袜替换，或使用充气压力靴。 IO每小时一次，（如果没有Foley：必要时，膨胀的膀胱每4h开放一次） 清醒后，每小时测定肺活量一次（经蝶术后不用） 饮食：除了少量冰片和药片，应禁食