医院护理疑难病历讨论记录.doc

医院护理疑难病历讨论记录 时 间2016年8月11日08:30地点 重症医学科内 容心力衰竭、呼吸衰竭患者的护理主持人（护士长） 参 加 人 员 （护士长）：最近我们科收治一例 患者，病情危重。为提高危重症患者护理质量水平，今天我们进行一次护理疑难病例讨论，首先请责任护士报告病例。 （护士）：患者，女，58岁，汉族。于2016年8月9日09:50分，以“腹泻6天；烦躁；气喘1天”为代主诉由急诊科平车推入我科。来时意识模糊，双侧瞳孔等大等圆，直径2.0mm，对光反应均迟钝；全身皮肤湿冷，全身皮肤及黏膜苍白，口唇紫绀T：36℃ P:94次/分 BP：测不出 R：36次/分 spo2：95%，入科后立即给予心电监护示：窦性心率，持续双腔鼻导管吸氧2L/分,给予重症监护、告病危，禁食水，给予抗感染，控制血压，纠正休克，保护心脏等对症及支持治疗，今???是入院第3天，08时查体：深昏迷状态、双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反应均迟钝，T:37.2 P：110次/分 R：29次/分 BP：165/94mmHg SPO2 80% 。 存在的问题： 1、营养失调——低于机体需要量：与术后进食受限有关? （1）禁食期间遵医嘱给予静脉营养支持? （2）给予肠内营养支持,如输注肠内营养时患者出现腹泻时汇报医生， 必要时遵医嘱使用止泻药。 ?（3）必要时给予血浆、蛋白? （4）监测患者的营养指标，以评估营养状况? （5）进食后应给予富有营养，高蛋白、易消化的食物，少量多餐，餐后2h不要卧床，睡眠时将床头抬高?? 2、气体交换受损：与胸腔积液、积气有关 ?(1)?记录呼吸频率、节律、型态及其变化。? （2）保持胸管引流在位通畅，定时挤捏胸管，观察并记录引流液的颜色、量、性状。? （3）指导病人进行有效咳嗽、深呼吸? (4)?给予病人半卧位，以利于气体交换。? （5）给予病人吸氧，观察用氧效果?? 3、?清理呼吸道无效——与切口疼痛有关 ?（1）评估记录痰液的颜色、量、粘稠度。? （2）给予氧气吸入，评估记录用氧效果。? （3）遵医嘱给予雾化吸入，定时给予翻身、排背。? （4）指导患者进行有效咳嗽、咳痰时可用手按住伤口，以免震动伤口引起疼痛。? （5）遵医嘱给止疼药。? （6）必要时给予吸痰。?? 4、活动无耐力——与通气功能障碍，组织缺氧有关? （1）评估和记录病人对所有活动的耐受水平。? （2）在病人进行活动时若出现脉搏加快，呼吸困难，发绀，疼痛，出汗，应立即停止活动、??????吸氧。? （3）与病人和家属一起制定计划，以促进独立完成生活自理所需的一切活动 5、焦虑：与躯体症状有关? （1）评估和记录病人的焦虑程度，识别来源。? （2）帮助病人转移注意力。? （3）与病人进行情感交流，取得病人的信任，鼓励其发泄心中的不满。 ?（4）积极采取有效措施减轻病人的躯体症状。 ?（5）提供安静的环境，保证充足的睡眠。?? 6、有感染的危险：与机体的抵抗力下降有关。? （1）监测病人受感染的症状、体征（包括体温、脉搏、引流、伤口外观等） ?（2）预防交叉感染，在对患者进行侵入性操作时应严格执行无菌操作。? （3）协助或指导病人做好口腔护理、会阴护理及皮肤护理。? （4）加强引流管的护理，妥善固定各管道并仔细观察各种引流管是否 通畅，在更换引流瓶时，应执行无菌操作，避免交叉感染。 ?（5）维持足够的营养，水分及维生素。? （6）按医嘱使用抗感染药物。?? 7、潜在并发症：出血? （1）密切观察生命体征，观察胸闷、胸痛是否加剧及病人神态、呼吸、尿量。? （2）保持胃管的通畅，持续有效负压吸引，观察引流液的颜色、性状及量。? （3）保持胸管在位通畅，定时挤捏，观察引流液的颜色、性状及量，如大于100ml/h，及时通知医生。? （4）遵医嘱应用止血药。?? 8、潜在并发症：吻合口瘘? (1)?嘱病人立即禁食，行胃肠减压，妥善固定，保证有效的吸引。观察 引流液的颜色、性状及量? (2)?保持胸管在位通畅，定时挤捏，观察引流液的颜色、性状及量?(3)?遵医嘱予以抗感染治疗及营养支持，? (4)?严密观察生命体征，若出现休克症状及时抗休克治疗，?(5)?严密监测体温的变化，高热时给与高热护理及皮肤护理。 护士长：责任护士报告病例内容详细，护理问题及措施较完整，目前该患者病情危重，携带管路较多，关于PICC及胸腔闭式引流管的护理重点，请大家进行讨论。 输液前先输入10ML生理盐水确认导管通畅，禁止抽回血，以免导管堵塞。输液后用20ML生理盐水脉冲式冲管，并正压封管。 输血、抽血、输脂肪乳剂以及化疗药物等刺激性大的药物后，须用0.9%氯化钠注射液20ml脉冲式冲管后再连接其他液体。 冲管必须使用脉冲方式，并做到