纤维肌痛.doc

10 纤维肌痛 病史 Colegrove女士是一名23岁的小学教师，自从3年前玩滑轮摔倒后感觉全身持续性疼痛。虽然她没有因疼痛耽误工作，但是不能像从前那样晚上积极参加成人篮球比赛或玩上5英里滑轮。疼痛的部位每天不同，包括上下肢、颈部和背部等，而且发作次数也不一致，同时患有偏头痛每周发作两次以上，伴有睡眠困难、过度疲劳和间断麻木感。体格检查发现患者动作灵活，步态轻快，颈部、背部及四肢活动不受限。虽然患者自诉右下肢无力麻木，但感觉和肌力检查正常。Colegrove带来了两个笔记本，一个记录了她每天的症状，另一个记录了从互联网上检索的有关纤维肌痛的资料。根据患者的主诉病情很严重，但是体格检查却无异常，且活动和工作都不受影响，因此她的首诊医生对此非常困惑，甚至怀疑是因为没有结婚和生育使她过分注意自己的身体感觉。医生建议她多参加社会活动来转移注意??，因为她的体格检查正常且工作活动不受影响，不建议她接受进一步治疗。 事实上，Colegrove女士具有纤维肌痛患者的许多典型特征。她年轻，聪明，收入高，积极向上。大多数纤维肌痛患者都会因为疼痛和疲劳减少娱乐活动，但是工作却不会受到影响。他们能积极配合医生进行体格检查，经常引起医生感叹：“你的检查结果比我还好”。由于无法解释体格检查无异常，医生们常常认为患者过度夸大了自己的病情。由于首诊医生的怀疑，大多数纤维肌痛患者都非常想证实他们身体感觉异常而不是精神症状，他们详细地记录自己的症状，想方设法查找治疗方法。作为医生必须理解纤维肌痛患者渴望健康状况得到改善，正因为如此这样的患者适合通过自我治疗获得康复。 本章要点 纤维肌痛具有复杂多变的症状，包括身体广泛疼痛、触诊疼痛和感觉异常等等。 纤维肌痛的发病率在成年人大约为2%，女性发病率是男性的6倍，随年龄增长发病率增高。 纤维肌痛患者自诉功能显著下降、抑郁、影响生理和心理健康及生活质量下降。 大多数纤维肌痛患者自诉应用药物治疗超过3年且疼痛有所缓解。 对于纤维肌痛，最好采用多学科、个体化的对症治疗方法。 1．定义 纤维肌痛这个术语主要是用于描述全身广泛的疼痛感觉，特别是女性没有明确病理改变的疼痛综合征。1990年美国风湿病学会（the American College of Rheumatology，ACR）制定标准将纤维肌痛作为一种独特的疼痛综合征，而过去常常在无法满足其他疾病诊断标准的情况下才会考虑纤维肌痛[1]。ACR提出广泛性疼痛且具有下述18个压痛点中的11个即可诊断为纤维肌痛（见框1和图1）。 纤维肌痛患者全身有很多特殊的压痛点，只有在纤维肌痛患者身上按压这些压痛点才会使患者感到疼痛，而其他慢性痛患者则无效（图２）。应用0到10评分（0代表无痛，10代表最痛）对纤维肌痛患者和其他疼痛患者压痛点疼痛反应进行评价，使用4kg压力，最后得分至少相差2分[2]。用这种方法来鉴别纤维肌痛比测痛仪更加有效，且容易在床边进行[1]，用拇指压迫压痛点，当检查者甲床变白时大约为4kg力量，得分高者提示劳动能力丧失严重[3]。 除了上述纤维肌痛的典型特征外，患者还会有许多其他躯体和心理症状（见框2），如疲劳、睡眠障碍、晨僵和头痛等。其他常见的症状还有感觉异常、肠易激惹综合征、抑郁和焦虑等等。Colegrove是一名典型的纤维肌痛患者，在身体广泛疼痛的基础上合并一系列躯体症状。 肠易激惹综合征是一种没有明确病理改变的排除性诊断，患者一年中至少有12周出现异常腹痛，疼痛可以由胃肠运动缓解，胃肠运动的频率和表现（如腹泻和便秘）不断变化。 2．流行病学 纤维肌痛成人发病率约为2%[4-6]，女性比男性的发病率高，根据ACR制定的标准进行的大规模流行病学调查发现女性发病率为3%而男性的发病率为0.5%[7]，纤维肌痛的发病率随年龄增长而增高，60 岁以上的女性发病率为7%。在一般人群中的调查发现女性自诉疲劳、睡眠障碍、浑身疼痛和肠易激惹综合征的人数比男性明显增多[8]，对纤维肌痛患者进行的调查同样发现在疼痛程度相似的情况下女性更易出现上述症状（图3）[9]。 2.1．精神症状 纤维肌痛患者常合并抑郁和焦虑，据研究报道其发生率有很大差异（见框3）[10-13]。慢性疼痛患者经常有精神症状，但纤维肌痛患者抑郁和焦虑的发生率更高（图4）[10]，合并抑郁和焦虑使纤维肌痛患者的症状和劳动能力丧失更加严重[14]。 纤维肌痛患者生活质量下降，利用治疗效果调查表（SF-36），根据患者自诉对其生活质量进行评估，0为最差，100为最好。纤维肌痛患者除生理功能之外其他项目得分明显少于风湿性关节炎患者（图5）[10]。 2.2．劳动能力丧失 虽然纤维肌痛患者通常体格检查无异常，但常常发生严重的劳动能力丧失。通过对纤维肌痛患者群进行两周时间的调查发现，74%患者自诉日常活动减