孕产妇健康管理档案.docxVIP

第1次产前随访服务记录表 姓名： 编号□□－□□□□□ 填表日期年 月 日填表孕周周丈夫姓名丈夫年龄丈夫电话孕产次产 次末次月经年 月 日预 产 期 年 月 日既往史1无2心脏病3肾脏疾病 4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他 □/□/□/□/□/□/□家族史1遗传性疾病史　2精神疾病史 3其他 □/□/□妇科手术史1无　２有 □孕产史1流产 2死胎 3死产 4新生儿死亡 身 高cm体重Kg体质指数血压 / mmHg听 诊心脏：1未见异常2异常 □肺部：1未见异常2异常 □妇科检查外阴：1未见异常2异常 □阴道：1未见异常2异常 □宫颈：1未见异常2异常 □子宫：1未见异常2异常 □附件: 1未见异常2异常 □辅助检查血常规血红蛋白值 g/L 白细胞计数值 /L 血小板计数值 /L 其他 尿常规*尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 其他 肝功能*血清谷丙转氨酶 U/L血清谷草转氨酶 U/L 白蛋白 g/L总胆红素 μmol/L 结合胆红素 μmol/L 肾功能*血清肌酐 μmol/L 血尿素氮 mmol/L 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L阴道分泌物*1未见异常 2滴虫 3假丝酵母菌 4其他 □/□/□阴道清洁度：1Ⅰ度 2Ⅱ度 3 Ⅲ度 4 Ⅳ度 □梅毒血清学试验*1阴性 2阳性 □HIV抗体检测*1阴性 2阳性 □总体评估 1 未见异常 2异常 □转诊 1无 2有 □ 原因： 机构及科室： 下次随访日期 年 月 日随访医生签名第2～5次产前随访服务记录表 姓名： 编号□□－□□□□□ 项 目第2次第3次第4次*第5次*随访日期孕周(周)主 诉体重 （kg）产 科 检 查宫底高度 （cm） 腹围 （cm）胎心率 （次/分钟） 血压（mmHg）////血红蛋白（g/L）尿蛋白其他检查*分 类1未见异常 □ 2异常 　　　　1未见异常 □ 2异常 　　　　1未见异常 □ 2异常 　　　　1未见异常 □ 2异常 　　　　指 导1.个人卫生 2.膳食 3.心理 4.运动 1.个人卫生 2.膳食 3.心理 4.自我监护 5.母乳喂养1.个人卫生 2.膳食 3.心理 4. 分娩准备 5.母乳喂养1.个人卫生 2.膳食 3.心理 4.分娩准备 5.母乳喂养转 诊1无2有 □ 原因： 机构及科室： 1无2有 □ 原因： 机构及科室：