杭州市癌症康复协会入会人员申请表.doc

杭州市癌症康复协会入会人员申请表 填表日期： 年 月 日 NO： 姓名姓别出生于 年 月 日民族本人一寸照片工作单位职务工种身份证号码现有文化程度何年参加何党派团体懂得何种外语有何特长与爱好宗教信仰是否侨眷家庭详细地址电话号码邮政编号联系人癌症名称确认日期确诊医院治疗简况（√）手术（ ）、化疗（ ）、放疗（ ）、免疫治疗（ ）、中医中药（ ）体能锻炼（√）郭林新气功（ ）、其他气功（ ）、太极拳（ ）、太极剑（ ）、 保健操（ ）、交谊舞（ ）、慢跑（ ）、散步（ ）你现在（√）病假（ ）、退养（ ）、退休（ ）、离休（ ）、上班（ ）、志愿者（ ）爱人姓名工作单位职务联系电话：病孩家长姓名入会动机有何建议 和愿望工作单位或 居委会盖章离、退休 退养时间 入 会 介绍人 填表说明 须认真按表格内容逐项填写、务请字迹清楚； 凡表格中有（ ）者，如有对上的请打√； 随表请附确诊癌症证明材料复印件一份； 需交本人一寸照片两张； 工作单位或居委会盖章； 随带入会费30元。 该会员于 年 月 日编入 区分会 联系组