5.高水平创新团队建设计划申请表-附件5.doc

 PAGE \* MERGEFORMAT - 32 - 附件5 北京市属高校高水平教师队伍建设支持计划 高水平创新团队建设计划 申请表 团队带头人人姓名： 所在高校名称： 所属一级学科名称： 所属一级学科代码： 填表日期：年月 北京市教育委员会制 填表说明 以word文档格式如实填写各项。 所属一级学科名称及代码请按照国务院学位委员会、教育部《学位授予和人才培养学科目录（2011年）》填写。 表格文本中外文名词第一次出现时，要写清全称和缩写，再次出现时可使用缩写。 如无特殊说明，本表各栏不够填写时，可自行加页。 本申请表请用A4纸打印，于左侧装订成册  PAGE \* MERGEFORMAT 11 一、团队人员情况1. 团队带头人基本信息姓名性别出生日期年月日最终学历最高学位政治面貌身份证号工作单位 及部门行政职务所属一级 学科名称所属一级 学科代码所属二级 学科名称所属二级 学科代码专业技术 职务是否博导联系电话E-mail通讯地址邮政编码2．团队带头人主要学习经历（从大学填起）起止年月学校名称所学专业获得学历、学位3．团队带头人主要工作经历起止年月工作单位及部门从事工作担任职务 4．团队带头人主要学术兼职学术团体名称兼职时间兼任职务5．团队带头人获得各类荣誉、人才称号情况荣誉称号取得时间授予单位6．团队成员情况序号姓名出生年月学历学位专业技术职务从事专业12345678910 7．团队近三年获奖情况（限填10项）序号时间获奖名称授奖部门及等级完成人姓名及个人排序123456789108．团队近三年主要研究论文、专著及教材（限填10项）序号时间论文/专著/教材名称发表刊物、检索收录情况/出版社完成人姓名及个人排序123456789109．团队近三年承担主要科研项目（限填10项）序号时间项目名称项目级别完成人姓名及个人排序1234567891010．近三年获得授权的发明专利、制定出版的行业标准或规范、成果转化和技术推广产生重大经济效益或被政府决策部门采纳以及其他标志性成果等（限填10项）序号时间成果名称成果级别完成人姓名及个人排序12345678910二、项目申报情况1．立项依据和意义 2．研究目标和拟解决的关键问题 3．拟采取的研究方法、技术路线及可行性分析 4．预期成果、应用前景及社会经济效益 5．已具备的工作基础和研究条件 6．最终成果形式、中期考核指标和资助期满验收指标 7．申报人承诺本人承诺：该表所填内容属实，如与事实不符，本人自愿放弃申报资格。 团队带头人签字： 年 月 日三、推荐审批情况所在高校学术委员会推荐意见 学术委员会主任（签字）： （公章） 年 月 日所在高校推荐意见 学校负责人（签字）： （公章）： 年 月 日专家评审委员会意见 专家评审委员会主任（签字）： 年 月 日北京市属高校创新团队建设与教师职业发展计划工作领???小组审批意见 （北京市教育委员会代章）： 年 月 日