脑梗死指南总结.docVIP

大面积脑梗塞是由脑动脉主干阻塞所致，CT呈现大片状低密度阴影，多为脑叶或跨脑叶分布，脑组织损害范围较大，临床上除表现脑梗塞的一般症状外，还伴有意识障碍及颅内压增高。大面积脑梗塞意识障碍和 HYPERLINK /view/3864652.htm \t _blank 颅内压增高症状较突出时，与脑出血酷似，给诊断带来困难。头颅 CT扫描是诊断的必要条件。 一般经过1～2周治疗后，若病人意识障碍消失，颅内压已恢复正常，可给予血管扩张剂药物。但在这里需要提及的是，血管扩张药药物一定要掌握用药时机，不能盲目使用，不能使用过早，否则，将会产生“盗血综合征”（ 当人体内某一动脉发生部分或全部闭塞后，它远端的压力明显下降，就会产生一种“虹吸”作用，通过动脉血管的侧枝从附近血管“窃取”，从而使邻近血管的供血区出现供血不足的一系列症状，称为“ HYPERLINK /view/2443163.htm \t _blank 盗血”综合症），使病情加重。 结构性影象（CT）分型 （1）大（灶）梗死：超过一个脑叶，横断面最大径5cm以上。 （2）中（灶）梗死：梗塞小于一个脑叶，横断面最大径3.1-5cm。 （3）小（灶）梗死：横断面最大径1.6-3cm之间。 （4）腔隙梗塞：横断面最大径1.5cm以下。 脑梗死的治疗不能一概而论，应根据不同的病因、发病机制、临床类型、发病时间等确定针对性强的治疗方案，实施以分型、分期为核心的个体化治疗。在一般内科支持治疗的基础上，可酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等措施。通常按病程可分为急性期（1～2周），恢复期（2周～6 个月）和后遗症期（6 个月以后）。重点是急性期的分型治疗，腔隙性脑梗死不宜脱水，主要是改善循环；大、中梗死应积极抗脑水肿降颅压，防止脑疝形成。在6小时的时间窗内有适应证者可行溶栓治疗。 血压调控 美国心脏病学会(AHA)卒中专家委员会制定的急性缺血性脑卒中治疗指南(1994年) 大多数急性期脑卒中患者不需要给予抗高血压药物。如果使用降压药物，应首选口服降压药物。对于血压明显升高的患者平均血压130mmHg或收缩压220mmHg，建议谨慎给予降压药物。 欧洲卒中促进会(EUSI)急性缺血性脑卒中治疗建议(2000年)对于既往有高血压的患者，建议将收缩压维持在180mmHg，舒张压维持在100～105mmHg之间。对既往没有高血压的患者，最好维持收缩压在160～180mmHg，舒张压在90～100mmHg。从这一情况来看，在缺血性脑卒中发病后，最好维持一定水平的高血压，但不是指极度的血压升高。当收缩压220mmHg或舒张压120mmHg时在某些医疗中心，尤其是北美地区，收缩压240mmHg，舒张压130mmHg，为早期药物治疗的指征，即使如此，血压也不能降得过快。 1、早期脑梗死：许多脑梗死患者在发病早期，其血压均有不同程度的升高，且其升高的程度与脑梗死病灶大小及病前是否患有高血压病有关。脑梗死早期的高血压处理取决于血压升高的程度及患者的整体情况和基础血压来定。如收缩压在180-220mmHg或舒张压在110-120mmHg之间，可不必急于降血压治疗，但应严密观察血压变化；如果220/120mmHg，则应给予缓慢降血压治疗，并严密观察血压变化，尤其防止血压降得过低。 2、出血性脑梗死：多见于脑栓塞、大面积脑梗死和溶栓治疗后。一旦发生出血脑梗死，应使收缩压≤180mmHg或舒张压≤105mmHg。 3、脑梗死恢复期：脑梗死进入恢复期后，均按高血压病的常规治疗要求，口服病前所用的降血压药或重新调整降血压药物，使血压缓慢平稳下降，一般应使血压控制在正常范围以内或可耐受的水平，以尽可能预防脑梗死复发。 一般处理原则：如果需要降血压治疗，建议首选静脉用药，最好应用微量输液泵。在应用降血压药过程中，避免血压降得过低，加重脑梗死。 在选择降血压药物方面，无统一规范应用的药物。欧洲卒中促进会(EUSI)急性缺血性脑卒中治疗建议：静脉：拉贝洛尔或乌拉地尔，或口服卡托普利。避免使用硝苯地平和任何使血压急剧下降的药物。 抗凝 （1）一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝剂。 （2）使用溶栓治疗的患者，一般不推荐在 24 小时内使用抗凝剂。 （3）如果无出血倾向、严重肝肾疾病、血压180/100mmHg 等禁忌证时，下列情况可考虑选择性使用抗凝剂： ① 心源性梗死（如人工瓣膜、心房纤颤，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者，容易复发卒中。 ② 缺血性卒中伴有蛋白 C 缺乏、蛋白 S 缺乏、活性蛋白 C 抵抗等易栓症患者；症状性颅外夹层动脉瘤患者；颅内外动脉狭窄患者。 ③ 卧床的脑梗死患者可使用低剂量肝素或相应剂量的 LMW