错误预防mistakeproofing.doc

错误预防(mistake-proofing) 又名：防错防呆( poka-yoke)，防故障(fail—safing) 概述 错误预防或相当于日本的poka-yoke，是运用自动的设备或方法使错误不能发生或让错误一旦发生立刻显现出来。 适用场合 ·确定由于人为过失引起错误或缺陷发生的过程，尤其是： ·依靠工人的注意力、技能或经验的过程； ·顾客犯错影响输出的服务过程； ·在输出或服务中的顾客被转移到另一个工人时的交接环节时； ·过程早期一个微小的错误导致后期的一个重大问题； ·过失的后果代价很大或很危险时。 实施步骤 1获得或制作过程流程图。审视每个步骤，考虑人为过失可能发生的地点和时间。 2对每个可能的过失，通过流程寻找过失的源头。 3对每个过失，考虑使之免于发生的可能途径：消除——消除引起过失的步骤；替换——用防错步骤替换错误步骤；简易——使正确的行为比错误的更容易产生。 4如果不能使过失免于发生，考虑检测出错误或减小影响的方法。考虑检查方法、功能设定以及功能调节（更多信息参阅“注意事项”）。 5对每个过失选择最好的防错方法或没备，检验，然后实施。 示例 “巴黎风情”酒店想通过错误预防保证高的服务质量。他们审视了如图表5.122所示的就座流程展开图和图表5.45所示的关键质量分析。他们确认了由饭店员工和顾客的人为过失所引起的服务质量问题。 第一个可能的过失发生在顾客刚进来时，当接待者正在招呼别的顾客就座、检查座位情况或与厨师们协商时可能没注意有顾客在等待。防错设备是一个安在入口的门上电子传感器，发送信号到接待者的呼机上，以保证接待者总会知道有人进来或离开饭店。其他的防错方法取代了要求接待者离开前门招待顾客入座的环节。 顾客这边可能的错误发生在休息室的就餐者被通知他们的桌子准备好了的这一环节。当休息室很吵、顾客正全神贯注地谈话或很难听到时，就餐者就错过了通知。团队所选的防错方法是替代接待者用扬声器通知顾客名字这一步，相反，在迎接顾客时接待者应注意就餐人员中一个或更多个成员的独特识别记号。当桌子准备好时，勤杂工通知侍者，侍者??到接待者处了解如何识别顾客，然后再到休息室找到顾客。招待他们就座，给就餐者菜单，并且收到另外的饮料单。这个防错办法不仅消除了因顾客而引起的问题，而且因为不使用扬声器而改进了饭店的就餐环境，保证接待者在前门迎接顾客，当侍者神奇般地知道顾客名字时也建立了不同寻常的服务感，消除了接待者和侍者交替工作时额外的等待时间。 这个示例展示了防错技术在服务过程的应用，因为服务业的应用没有生产中的应用更常见、更明显。下面列举了其他的例子来阐释“注意事项”所讨论的概念，其他例子也可参阅Medrad和圣鲁克医院案例。 注恚事项 ·防错设备的基本种类有限位开关、计数器、导向销、警报器和检查单。有关检查单工具的详细情况参阅“检查单”。至于其他的种类请查询防错有关的书。成百上千的防错设备已应用在流水线上和其他制造过程中。 ·尽管防错技术形成于制造业，它同样适用于服务过程。例如，它已被创造性地应用于保健行业，在保健行业中人为过失是致命的。 ·在审视可能犯错的过程中应寻找交接环节，原料和信息的传递过程或数据登记项。寻找那些身份匹配具有关键性或者条件必须恰到好处的环节。在服务过程中，寻找任务中、接待顾客中或服务环境的物理方面等的错误。顾客不能按要求正确做事也能引起错误，带来适当的材料，提供正确的信息，详细说明他们的需求，遵循说明书，提供反馈或售后跟踪。 ·防错技术一个重要的原则就是使错误发生和反馈的时间间隔最小化。如是错误在流程一开始时发生而直到结束时才发现，不仅输出有缺陷，而且错误有可能重复好多次或者太晚了而找不出错误的原因。有了防错技术，错误会立刻被发现，结果和原因也能立即被改正。新乡重夫( Shigeo Shingo)说过“当回馈和行动发生在犯错阶段时错误不会转换成缺陷”和“缺陷是向下传递的错误”。 ·防错方法和设备分为三类：检验方法、功能设定和功能调整。 检验方法 ·三种检验方法用于提供快速回馈。分类是基于操作人员以及过程中与对可能的错误相关的检验所发生的地点。 ·连续检验发生在过程中下个员工要做的环节，如侍者在把食物送到餐桌前检验托盘中的食物。 ·自我检验是员工在刚做完活后立即检验自己的工作。一个例子是针对每种手 术有特定的手术盘，这种盘对每种仪器都有凹痕，这样医生就能检验确保所有的仪器 都从病人身上移走了。尽管两者都是事后检验，自我检验优于连续检验。 ·来源检验是在过程发生前检验条件是否适合。这经常是自动的，阻止过程逆行直