研究问卷受试者同意书.doc

計畫編號： 版 本： 第  PAGE 5 頁，共  NUMPAGES 5 頁 問卷研究受訪者同意書 書寫前請至本院IRB網站下載最新版本。 紅色字體部份務必填寫，藍色字體部份可視研究內容自行增刪。 全文請使用「細明體」字型，字體大小：標題為14級、粗體；內文為12級。 內文請以通順口語化之中文詳述，並以國中三年級程度能夠理解為原則。 本受訪者同意書須經本院人體試驗委員會審核通過，且應由計畫主持人、協/共同主持人或研究人員親自向受訪者說明詳細內容，並請受訪者慎重考慮後簽名。 請以檢視?頁首頁尾? 填入頁首之版本（初版填1，修正填2…）、計畫編號（填申請日期ex:970619）。 我們邀請您參加本研究，此份同意書提供您本研究相關資訊，計畫主持人或研究人員將為您詳細說明並回答相關問題。 計畫編號若無，請填申請日期IRB編號計畫名稱研究執行期限約 年 月 （說明試驗執行期間，非單一受試者參與時間。）委託單位/藥廠若無，請填無執行單位計畫主持人機構名稱部門/職稱電話/分機手機協同主持人機構名稱部門/職稱電話/分機手機研究背景 研究目的 受訪者之篩選條件 撰寫原則： 以口語化告知受訪者納入和排除條件，如受訪者知道後，可能會影響參與意願的內容一定要列出。 納入條件(符合下列條件者，適合參加本研究) 排除條件(若有下列情況者，不能參加本研究) 研究方法與程序 撰寫原則： 收案人數及收案地點。 取得受訪者同意書的方法與程序。 說明每組之分組方法。 說明填寫問卷之次數及每次需花費的時間。 說明問卷發放與回收方式。 可能產生之不適及處理方法 撰寫原則： 說明受訪者可能因參加本研究而發生之心理方面的不適及可能造成個人或人際關係的衝擊。 研究預期效益 撰寫原則： 解釋參加研究的好處，或由過去資料中，預期會達到的效果，該研究之科學貢獻價值為何。 研究進行中受訪者應配合之事項 機密性 撰寫原則： 告知受訪者，計畫主持人必須對於受訪者檢查的結果保密，並以研究的號碼取代受訪者的姓名。除了有關機構依法調查外，計畫主持人會確保受訪者的隱私。 補助與損害賠償 撰寫原則： 說明受訪者可獲得等值約○○元之禮品。【若無禮品也請註明】。 如因本研究計畫執行所引起之傷害，由○○○【填寫研究委託者名稱】依法負損害賠償責任。【註：若無研究委託者，研究委託者改為研究機構。】 受訪者權利 撰寫原則： 如果您現在或於研究期間有任何問題或狀況，請不必客氣，可與研究人員○○○聯絡(電話：○○○○-○○○○○○)。 如果您在試驗過程中對試驗性質產生疑問，對您的權利有意見或懷疑因參與研究而受傷害時，可與本院醫學倫理暨人體試驗委員會請求諮詢，電話：04機4635。 研究之退出與中止 撰寫原則： 您可自由決定是否參加本研究；研究過程中也可隨時撤銷同意，退出研究，不需任何理由，且不會引起任何不愉快或影響日後醫師對您的醫療照顧。研究主持人或試驗委託者【若無，請刪除】亦可能於必要時中止該研究之進行。 您可自由決定是否參加本研究；研究過程中也可隨時撤銷同意，退出研究，不需任何理由，且不會引起任何不愉快或影響日後主管對您的升遷或考核。研究主持人或試驗委託者【若無，請刪除】亦可能於必要時中止該研究之進行。 【註：請擇一使用。】 簽名 解釋同意書人（於本計畫中擔任：□主持人□協同主持人□研究人員） 本人已詳細解釋本計畫中上述研究方法的性質與目的，及可能產生的危險與利益，並已回答受訪者之疑問。 解釋同意書人簽名： 簽名日期： 年 月 日 受訪者 經由說明後本人已詳細瞭解上述研究方法及可能產生的危險與利益，有關本研究計畫的疑問，亦獲得詳細解釋。本人同意並自願參與本研究，且將持有同意書副本。 受訪者簽名： 簽名日期： 年 月 日 法定代理人簽名：【此項若無需要請刪除】 簽名日期： 年 月 日 身份證字號： 聯絡電話： 通訊地址： 註：受訪者為無行為能力（未滿七歲之未成年人或禁治產人），由法定代理人為之；限制行為能力人（滿七歲以上之未成年人），應得其本人及法定代理人共同同意並簽署同意書。未成年人通指未滿20歲。 有同意權人【此項若無需要請刪除，並將項目編號調整往前移。】 如您不是受訪者或其法定代理人，但因事實需要，本同意書由您代簽，請註明原因。 代簽原因： 有同意權人正楷姓名： 與受訪者關係： 有同意權