0040创伤感染病例的药学监护.doc

PAGE6 / NUMPAGES6 创伤感染病例的药学监护 毛璐(北京积水潭医院药剂科，北京 100035) 摘要：临床药师参与创伤骨科的重症感染病例的救治工作，对抗感染药物的选择以及不良反应监测等方面提出具体意见，为患者制定个体化的给药方案，并对创伤感染病例的特点及药学监护方向进行了分析总结。 结果表明临床药师与医生共同组成治疗团队，有利于提高临床治疗水平，促进合理用药。 The pharmaceutical care on the infection patients after trauma Mao Lu (Department of Pharmacy, Jishuitan Hospital, Beijing 100035 China) Abstract: The clinical pharmacist takes part in the therapy team to cure the severe infection patients after trauma. And the pharmacist helps the doctors to choose anti-infective drugs, gives some advices on decreasing the drug adverse reactions and makes drug therapy plans for the patients. The characteristic of infection after trauma and the direction of pharmaceutical care for those patients were summarized and analyzed. The participation of clinical pharmacists improves the therapy, which is benefit for the patients. 随着工业、农业、交通运输业和建筑业的发展，创伤发生率不断上升。据统计世界上每50秒就有一人死于车轮下。在我国1995年创伤仅次于心脑血管疾病和肿瘤的死亡占第四位，每年约有的万人以上死于创伤，20万人以上因伤致残，逾百万人致伤。按伤后死亡的统计，伤后立即死亡的占50%；早期死亡的占30%；后期死亡的占20%，其中80%是死于感染或多脏器衰竭。创伤后机体免疫功能受到抑制，伤口污染严重，肠道细菌移位，以及侵入性导管的使用，使得感染发生率高。据统计，创伤感染所致的死亡占全部死亡的78％。 创伤后感染可以是非特异性的化脓性细菌感染，也可形成特异性的细菌感染，如破伤风、气性坏疽。多发伤感染多为混合感染，菌群包括革兰阳性菌、革兰阴性菌及厌氧菌。本文结合笔者在创伤骨科遇到的典型感染病例，以及救治过程，总结临床药师参与治疗团队的药物治疗体会。 病例1 1.1治疗经过： 患者男性44岁因高处坠落伤致多发骨折于2009年2月28日入院治疗。患者伤后曾至附近医院，考虑左桡骨远端开放粉碎性骨折，左肘关节脱位，桡骨头骨折，股骨粗隆间骨折，行左腕部开放伤口清创缝合，具体手术过程不详，患者入我院时左肘关节复位，长臂石膏后托制动，胫骨结节骨牵引。观察左上肢肿胀，予松开石膏，见明显压痕，左腕部暗黑色张力性水泡，手指活动差，有异味。于2009年3月3日急诊手术切开探查减张，术中发现G+粗大杆菌，肌肉广泛坏死桡尺动脉闭塞，仅残留骨间动脉部分血运。该病人入院时医生已经验使用头孢哌酮/舒巴坦（舒普深），1.5g/Q8h，药师建议针对G+粗大杆菌，静脉使用青霉素480万单位Q8h，联合甲硝唑0.915，Q8h，并行伤口细菌培养加药敏试验。患者术后连续2天伤口分泌物涂片未见G+粗大杆菌，但3月6日又见G+粗大杆菌，生化ALT 76IU/L，AST 114IU/L，白蛋白26.1g/L并进行性下降，3月11日降至21.6g/L，3月3日术中细菌培养结果回报产气夹膜梭菌，诺氏梭菌，棒状杆菌ANF群，金黄色葡萄球菌（MLSB+，青霉素酶+），药师建议停用舒普深，改用莫西沙星400mg QD ivgtt继续使用青霉素、甲硝唑。患者体温一直波动在37-38℃之间。患者3月11日ALT 34 IU/L，AST 95IU/L，化验肝功有好转。但患者左手拇指示指干性坏疽，小、环中指血运差，感觉障碍，鱼际肌坏死，若强行保肢，不能彻底清创，感染不易控制，即使可完全控制感染，残留肢体功能极差。经全院会诊决定，于2009年3月11日行左上肢扩创，开放截肢术。于肘关节下方保留尺桡骨各约7-8cm，术后继续抗炎保肝补充蛋白治疗。患者术后体温下降，3月14日全日体温均低于37℃，生化检测 ALT 34 IU/L，AS