书-重点护理工作管理流程和措施.docVIP

PAGE  PAGE 82 高热病人护理流程 当发热病人体温达到39.1～41℃时，称为高热，对于高热病人应加强护理和观察。1．病情观察和评估 （1）高热病人每4h测量体温1次，并立即通知医生。 （2）严密观察体温、呼吸、脉搏及血压的变化；注意发热的伴随症状及其程度；注意饮水量、饮食摄入量、尿量的情况。 2．紧急处理 （1）建立静脉输液通路增加液体摄入，维持水、电解质平衡。 （2）物理降温 给予局部冷疗，将冰袋置于额部、腋下或腹股沟部；可采用乙醇擦浴、温水擦浴或冰水灌肠等全身冷疗法。 （3）药物降温 遵医嘱给予口服解热镇痛药；或/和双氯酚酸钠栓剂塞肛等，药物降温过程中应观察降温的效果，并注意病人有无出汗、虚脱、低血压等不良反应。 （4）必要时留取各种标本, 例如血培养、痰培养等，标本应及时送检，以尽早明确病因。 3、一般处理 （1）心理护理, 向病人及家属做好解释和安慰工作，解除焦虑和恐惧心理。 （2）给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，鼓励多饮水。 （3）做好口腔护理，防止口腔炎和口腔粘膜溃疡，并使病人舒适。 （4）落实皮肤护理,随时擦干汗液，更换汗湿的衣服与被服，防止受凉。 高热病人护理流程 评 估 1、T≥39.1℃； 2、皮肤潮红、灼热； 3、心率加快； 4、呼吸加强、加快。 初步判断 高热 立即通知医生 紧急处理 1、物理降温：冰敷、冰袋、冰帽、冰槽、冰毯，酒精擦浴，温水擦浴 2、药物降温：非甾体抗炎药，中药治疗，对因治疗，糖皮质激素 3、增加液体摄入：静脉补液 4、必要时留取血标本 一般护理 1、多饮开水，2500ml/d，高热量、易消化流质 2、给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，鼓励多饮水 3、口腔护理 4、皮肤护理 5、心理护理 监 测 1、降温效果 2、生命体征及意识状态 3、伴随症状及热型 4、皮肤状况 5、营养状况 6、液体出入量 急性心梗病人护理流程 将病人安置在抢救病房，绝对卧床休息，保持病房安静，备好急救药物和器材。 给氧：持续??导管或面罩给氧,流量4～6L/min，病情稳定可改为1～3L/min，逐渐间歇吸氧。 监测：持续监测心率、心律、血压和呼吸的变化。 迅速建立静脉通道，根据医嘱合理用药。 镇静、镇痛：对剧烈持续性胸痛的病人，可根据医嘱肌注杜冷丁50～100mg，必要时1～2h再注射一次，或吗啡10mg稀释成10ml，每次2～3 ml静脉注射，注意呼吸功能的抑制。 若为溶栓治疗，则严格执行溶栓治疗给药方案、时间，剂量精确、速度 准确，用药前后注意观察病人出血倾向。 若为介入手术治疗，则按医嘱充分落实术前准备，如备皮、碘过敏实验。 再灌注治疗后的观察：严密观察再通指标，定期复查心电图及心梗标志物， 观察其动态变化 严密观察病人生命体征及病情变化，早期发现心功能不全、休克，防止病 情恶化。发生心脏骤停时，按心肺复苏处理。 做好心理护理，健康指导及家属的安抚工作。 做好抢救后物品的清理、消毒、补充，急救药品及设备还原成备用状态。 急性心肌梗死抢救程序图（2人抢救） 氧气吸入，心电监护 医 生 检查生命体征，行ECG检查，对症处理 推抢救车及除颤仪至床边，建立静脉通路，抽血 按医嘱给药，镇静镇痛治疗及对症处理 观察生命体征的变化 并记录用药及治疗的情况 选择合适的再灌注治疗方法，找家属谈话并签字 急诊PCI时，协助行术前准备，护送入导管室 再灌注治疗的准备 采用溶栓治疗时，准备好溶栓药物，按时准确执行 清理、补充急救药品物品，终末处理，心理护理及健康教育 与另一护士共同核对，执行抢救医嘱并签字，抢救6小时内补抢救记录 再灌注后，严密观察生命体征的变化 护 士 取合适卧位，呼叫医生 介入治疗时， 行PCI术前准备 补记抢救医嘱，向家属交代病情及注意事项 发生心脏骤停时，按心肺复苏的抢救处理 急性心肌梗死抢救程序图（3人抢救） 护士A 氧气吸入，心电监护 护士B 推抢救车及除颤仪至床边，抽血 建立静脉通道 按医嘱给药 镇静镇痛治疗，采用溶栓治疗时，按时准确执行 再灌注治疗前的准备，如溶栓药物的准备，PCI术前准备等 观察生命体征的变化， 并记录用药及治疗的情况 严密观察生命体征的变化 选择合适的再灌注治疗方法，找家属谈话并签字 还原急救药品物品，终末处理，心理护理及健康教育 补记抢救医嘱，向家属交代病情及注意事项 和护士B共同核对，执行抢救医嘱并签字，补记抢救记录 发生心脏骤停时，按心肺复苏的抢救处理 急诊PCI时，协助行术前准备，护送入导管室 护士A 取合适卧位，呼叫医生 医生A 检查生命体征，判断病情，对症处理 急性左心衰病人护理流程 将病人取端坐位，双下肢下垂，以减少回心血量。 氧疗和抗泡沫治疗：高流量6～8L/min、高