台北荣民总医院教学研究部-高雄荣民总医院.doc

高雄榮民總醫院 臨床技能訓練中心 場地借用申請單 申請人： 申請單位： 單位主管簽章： 使用時間：　　年　　月　　日　　時　　分至 　年　　月　　日　　時　　分 使用目的： 參加人員身份： 職稱： 人數：　　人 說明： 1.按申請日期先後登記使用。 2.繳納場地借用費：持本中心開立之繳款單至出納組繳費後，將存根或影本及場地申請單送本中心存查。 3.費用計算方式：每一梯次以4小時計算(含不滿4小時)，如下表。 4.使用前、後，雙方人員對使用之教學資源均做當面點交，若有人為毀損情形則照價賠償。 場地名稱(可容納人數及每時段收費) 場地名稱場地費(元/梯次)備註□臨床技能訓練中心1F會議室(25人)1500元□臨床技能訓練中心2F電腦教室(15人)1500元□2F會議室(12人)600元□模擬診間(含錄影)共12間500元/間□B1會議室(15人)600元簽辦：1.□同意登錄 □該場地當日已有使用恕難同意 2.租借費用：場地費共計 元 承辦人：【此欄由中心承辦人核章】 主管核章：【此欄由中心主管核章】 高雄榮民總醫院 臨床技能訓練中心 模具借用申請單 申請人： 申請單位：