托幼机构卫生保健工作综合评估审批表选编.doc

PAGE  PAGE 8 XXX市 托幼机构卫生保健工作综合评估 申请评估审批表 申请单位：（章） 单位负责人： 申请日期： 年 月 日 XXX卫计委制  托幼机构基本情况登记 1.基本情况： 1.1托幼机构名称： 1.2法人代表： 主要负责人 1.3联系电话： 1.4单位地址： 1.5邮政编码： 1.6机构类别：①公办 ②集休 ③社会办 ④中外合资 ⑤其它 1.7隶属关系：①省 ②市 ③区、县④镇、街 ⑤村属 ⑥其它 1.8卫生保健指导单位： 1.9园所性质：①托儿所 ②幼儿园 ③托幼混合 ④日托 ⑤全托 1.10评估级别：①省级示范 ②市基本现代化 ③一类 ④二类 ⑤合格园 ⑥未评级 2.园舍房屋而积情况（m2） 2.1总建筑面积： m2 2.2户外活动场地： m2 托班户外活动场地 m2 2.3绿化面积： m2 2.4软质户外场地 m2 2.5活动室总面积： m2 间数 间（①与寝室合用 ②与寝室分开） 2.6卫生间总而积： m2 间数 间 2. 7保健室面积： m2 隔离室面积： m2 ①有 ②隔离床 ③无 2.8厨房： 2.8.1粗加工间： m2 2.8.2烹调间： m2 2.8.3熟食间： m2 2.8.4用具消毒间： m2 2.8.5食品仓库： m2 2.8.6更衣间 m2 2.8.7开水间 m2 2.8.8燃料间 m2 2.8.9面点间 m2 2.8.10教师就餐间 m2 食品经营许可证：①有 ②无 3.规模 3.1托儿班 个班 人 3.2小班 个班 人 3.3中班 个班 人 3.4大班 个班 人 3.5全日制 个班 人 3.6寄宿制 个班 人 4.教职工总人数： 人 4.1教师： 人 4.2保育员： 人 4.3保健人员： 人 4.4当年健康检查人数： 人 4.4.1当年健康检查合格人数： 人 4.5食堂人数 人 有证数 人 5．卫生保健人员情况 姓名出生 年月医学 学历医学 职称接受卫生保健 培训情况从事卫生保健 工作年数 6. 保健器材配备 6.1保健室的保健器材 6.1.1消毒柜 台 6.1.2 消毒灯（紫外线、臭氧、其它） 台 6.1.3对数视力灯 台 6.1.4身高测量器 台 6.1.5杠杆秤 台 6.1.6身长测量板（三岁以内用） 台 6.1.7血压计 台 6.1.8听诊器 个 6.1.9药品柜 个 6.1.10体温表 根 6.1.11 敷料罐 个 6.1.12大方盘 个 6.1.13带盖方盘 个 6.1.14弯盘 个 6.1.15资料柜 个 6.1.16 诊察桌 张，椅子 张 6.1.17 诊察床 张 6.2隔离室: 6.2.1隔离床 张, 专用被褥 条 6.2.2自来水：有 无 6.3食堂的保健器材 6.3.1消毒柜 台 6.3.2消毒灯（紫外线、臭氧、其它） 台 6.3.3蒸汽消毒 台 6.4班级的保健器材 6.4.1消毒柜