附件1年审申请表.docVIP

— PAGE 18 — — PAGE 10 — 附件1：年审申请表 土地复垦方案编制机构 年审申请表 申请机构：　　　　　　　　　　　　　(盖章) 填报日期：　　　　　　　　　　　　　  填表说明 1．本表一律采用计算机填写，用A4纸打印。 2．填写内容必须真实、准确。 3．机构名称：企业填写企业法人营业执照上的名称；事业单位填写事业单位法人证书上的名称，应与印章一致。 4．机构地址必须详细填写。 5．电话包括所在地区的区号和电话号码。 6．应如实提交规定的有关证明材料。 7．本表不要与其他证明材料装订在一起，且每份登记表单独装订。 8．本表提交一份（原件）。 9．各栏纸面不敷时，可另加页。 10. 申请类别为：“生产类”或 “建设类”，如申请两项填写“生产建设类”。 机构简介 （限800个???字）  机构基本情况 机构名称：机构性质：注册资金：机构成立时间： 年 月 日 企业法人营业执照注册号或事业单位法人证书登记号：机构地址办公地址： 邮编：通讯地址： 邮编：法人代表：技术负责人：联系人： 办公室电话：传 真：手 机：电子信箱：机构当年在职职工总数： （人）从事土地复垦工作人员总数： （人）从事土地复垦工作办公用房面积： （平方米）申请推荐类别：甲级 乙级专业技术人员构成情况 专 人 业 数 农田水利土地管理地质工程水土保持农 学采 矿环 境工程经 济土地规划信 息其 他合 计总 数按 职称分高级 职称中级 职称初级 职称按学历分研究生及以上学历大学 学历大专 学历中专 学历备 注专业技术人员概况 序号姓名性别年龄毕业情况职 称职务从事土地规划工作年限现从事的工作身份证号码用工形式学历学位毕业 院校毕业 时间专业职称任职时间在职兼职 主要技术装备和应用软件情况 主要技术装备名 称规 格数 量主要性能备注应用软件情况软件名称来 源数 量用途备注土地复垦技术方法创新及应用情况说明：土地复垦技术方法创新及应用情况应填写复垦技术方法在理论上的创新，在实际工作中的应用范围和应用水平。近二年承担过的主要土地开发整理复垦、水土保持、地质灾害防治等相关规划设计任务情况 序号项目名称项目类型完成时间 （起 讫）委托单位评审验收情况获奖情况参与方式备 注评审验收机构评审验收时间颁奖部门及文件号获奖 等级获奖 时间注：项目类型包括土地复垦方案编制及相关业务等。  提交的证明材料及附件目录 按申报材料的顺序提交规定的证明材料和主要附件目录申请表 统计表 业绩证明材料（提交合同、委托书、协议以及一本设计报告文本） 注：以上材料装订在一起即可，提交一份。 附件3：统计表 土地复垦方案编制乙级机构资质年审（新申报）单位统计表序号机构名称机构地址邮编法人联系人电话（手机）工商注册号证书