(乡镇卫生院)协议书-应善良福利基金会.doc

PAGE  PAGE 4 应善良福利基金会 捐赠（乡镇卫生院）协议书 2016-5修改（8） 捐赠方：应善良福利基金会 受赠方： ___________省（区、市）___________地区（市）__________县（市、区）人民政府 鉴证方：____________________省（区、市）侨务办公室 兹根据________年______月_____日所签订的捐赠意向书，经上列三方面进一步协商后，签订捐赠协议如下： 一、根据受赠方申请材料，拟定施工图纸和工程预算，在____________乡（镇）建设______层______结构，达到抗____级地震的卫生院（医务楼）一座，设：无床（诊疗、防疫）用房_____间，面积________㎡；有床（住院治疗）用房_____间、病床_____张，面积________㎡；总建筑面积__________㎡，单位造价_______元／㎡，共需资金人民币__________元，使用年限为_____年；已到位资金______元，计划筹集________元，缺口_______元。 捐赠方核实确认上述数据，同意为该项目无偿捐赠人民币__________元。 二．所需建筑工程资金的不足部分由受赠方自行筹集解决，并保证缺口资金及时到位促使 工程顺利施工。今后无论何种原因，当造价超出预算时，超出部份由受赠方负责解决， 捐赠方金额保持不变。 三．卫生院施工期为______个月，自_______年_____月动工至自______年_____月完成， 届时请捐赠方代表莅临剪彩。 四．捐赠金额，按工程进度分三期汇付： 1．第一期捐贈款：至________年________月可完成工程量40%（注），凭工程质量监理单位出具的质量评估书和施工现场的照片，经鉴证方签字盖章确认后邮寄捐赠方，捐赠方即付捐贈款的50%，计人民币___________元。 2．第二期捐贈款：至________年________月可完成工程量70%（主体工程已全部封 顶），凭工程质量监理单位出具的质量评估书和施工现场的照片，经鉴证方签字盖 章确认后邮寄捐赠方，捐赠方即付捐贈款的30%，计人民币________________元； 3．第三期捐贈款：工程全部竣工，经验收并取得质量合格证书，启用后亦未发现工程 质量、建造间数、建筑面积以及拖欠工程款等方面的问题，并经捐赠方参加竣工 典礼认可，凭工程质量监理单位出具的质量验收报告或相关合格证书以及室内外 照片（另须二张7寸室外全景照片）即付捐赠款的最后20%，计人民币____________ 元。 五. 受赠方收到每期捐贈款后务必由本《捐赠协议书》所指定的收款（开户名）单位及时向捐赠方邮寄收据，凡收到捐贈款后不能及时邮寄正规《收据》或与本《捐赠协议书》所指定收款（开户名）单位不符以及《收据》存在异常，，捐赠方停止汇付下期捐款，今后不考虑受赠方捐赠项目。 六. 捐赠金额由捐赠方汇付_____________县（市、区）侨办或县（市、区）卫生局监督 使用，确保资金专款专用（捐赠方不直接向县以下单位汇款;不汇入私人账户）。受赠 方银行开户资料如下： 银行名称（参照《开户许可证》填写全称）：______________________________________ 地址：_______________________________________________邮编：________________ 开户名（参照《开户许可证》填写全称）：________________________________________ 账号：____________________________________________________________________ 七．为确保工程质量、工程进度和资金专款专用并实施检查、监督，由捐赠方、受赠方、 鉴证三方联合成立“筹建监管委员会”： 捐赠方（二位实地考察）代表___________、____________；鉴证方代表___________、____________； 受赠方代表_________、_________、_________、________、_________、________； 并推举其中（县级领导）____________为筹委会主任，（侨办、卫生局）________、 ________为副主任。 八．受赠方应负责加强工程质量监管，严格把握所需建材质量关，责任质检部门专人监理 工程的全过程，并规范留意建设卫生院的安全、质量，发动群众进行监督。 九．捐赠方命名所捐赠卫生院的楼房为“应善良楼”、平房为“应善良卫生院”。卫生院建