北医李睿医考:超声内镜引导下胆汁引流术.docx

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北医李睿医考:超声内镜引导下胆汁引流术

官网: 超声内镜引导下胆汁引流术(EUS-BD)是内镜操作的高阶技术,对于内镜下逆行胆胰管造影术(ERCP)失败的梗阻性黄疸患者,不失为一种有效的替代治疗手段。日本学者 Takuji Iwashita 对该技术进行了详尽总结,并发表于 Clin J Gastroenterol 杂志上。 在此基础上,笔者对 EUS-BD 操作方法进行了进一步延伸、总结,并对 EUS-BD 的相关技术视频进行编辑整理,以便大家更好地掌握。如此 EUS-BD 高级教程,你值得拥有! EUS-BD 有 3 种术式,第 1 种为超声引导下经腔内胆汁引流,包括胆管十二指肠吻合术(EUS-CDS)和肝胃吻合术(EUS-HGS),第 2 种为 EUS 对接技术(EUS-RV),第 3 种为 EUS 顺行途径技术(EUS-AG),下面为大家逐一进行详细介绍。 超声内镜下经腔内胆汁引流 EUS 对胆管进行检查,然后穿刺放置导丝,沿导丝进行扩张,然后在胆管和肠道之间置入支架进行引流。该方法可以通过十二指肠乳头,亦可以不经十二指肠乳头进行。该方法的适应症为不可切除的恶性梗阻患者。 INCLUDEPICTURE \d /cms/upload/userfiles/image/2015/12/11/A1449652129_small.jpg \* MERGEFORMATINET  图 1. 超声引导下经腔内胆汁引流术示意图(1 为肝胃吻合术,2 为胆管十二指肠吻合术) 1. 操作技巧 (1)EUS 检查胆管并定位,然后穿刺至胆管,穿刺可以用 FNA 穿刺针、针刀或造瘘刀等; (2)放置导丝至胆道,然后扩张针道;扩张可应用扩张探条、针刀、球囊、支架回收器; (3)最后置入支架引流胆汁。该技术 从穿刺途径 可以分为肝胃吻合术(HGS)和胆管十二指肠吻合术(CDS)。 2. 文献回顾 EUS-CDS 于 2001 年首先由 Giovannini 报道。目前已有多篇文献报道了 EUS-CDS 和 HGS 技术。两者总体技术成功率分别为 94% 和 87% ,早期并发症分别是 19% 和 27%。该方法开始阶段通常应用塑料支架,而目前多倾向于应用全腹膜自彭式金属支架。 和塑料支架相比,金属支架有以下优势:不易堵塞,引流时间更长;直径大,置入后可以迅速膨胀以便更好地引流胆汁,减少胆汁性腹膜炎及气腹的发生。但因金属支架移位是其较为严重的并发症,特别是早期的移位更为危险。因此,在该方法治疗时应谨慎选择 CDS 或 HGS 方法,注意扩张直径,依据病例选择支架,必要时选择特殊设计的支架。 EUS 引导下对接技术(EUS-RV) 首先应用 EUS 观察胆管,然后穿刺,形成临时瘘管,放置导丝,导丝通过胆总管及乳头进入十二指肠内。然后通过留置导丝进行 ERCP,胆管插管成功后拔出导丝。因此,EUS-RV 适用于内镜可达十二指肠乳头部而常规 ERCP 失败的病例。 INCLUDEPICTURE \d /cms/upload/userfiles/image/2015/12/11/A1449652130_small.jpg \* MERGEFORMATINET  图 2. EUS 对接技术:肝内胆管穿刺胆汁引流 1. 操作技巧 (1)ERCP 操作失败后,更换扇扫超声内镜; (2)通过胃或十二指肠进行检查,选择好穿刺点,应用多普勒超声避开血管; (3)应用 EUS-FNA 技术进行穿刺至胆管,移除针芯,造影,位置恰当时通过穿刺针置入导丝; (4)穿刺针的选择: 19 G 或 22 G 的穿刺针均可。19 G 针可以通过 0.035 英寸的导丝, 22 G 针可通过 0.018 英寸的导丝; (5)导丝设法通过狭窄部进入十二指肠乳头,随后撤出针壳和超声内镜; (6)十二指肠镜沿导丝抵达十二指肠乳头; (7)沿导丝尝试胆管插管。当插管成功后,导丝应用活检钳或者圈套器将导丝通过内镜工作通道拔出。如果穿刺后留置的导丝可从口中拖出,可将导丝通过十二指肠镜的工作通道,十二指肠镜沿导丝进镜、插管、造影; (8)最后,放置胆管支架进行引流。 2. 文献回顾 EUS-RV 总体成功率为 81%,并发症发生率为 10%。该方法最难的步骤是对导丝的操作:导丝需要通过较硬的穿刺针,然后通过胆管及狭窄部,最后从十二指肠乳头穿出。EUS-RV 可以分成肝内胆管穿刺胆汁引流(IHBD)和肝外胆管穿刺引流(EHBD)两种方式。EHBD 技术内镜可有两个位置,推镜法(长轴)和拉镜法(短轴)。 IN

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