北医李睿医考：超声内镜引导下胆汁引流术.docx

官网： 超声内镜引导下胆汁引流术（EUS-BD）是内镜操作的高阶技术，对于内镜下逆行胆胰管造影术（ERCP）失败的梗阻性黄疸患者，不失为一种有效的替代治疗手段。日本学者 Takuji Iwashita 对该技术进行了详尽总结，并发表于 Clin J Gastroenterol 杂志上。 在此基础上，笔者对 EUS-BD 操作方法进行了进一步延伸、总结，并对 EUS-BD 的相关技术视频进行编辑整理，以便大家更好地掌握。如此 EUS-BD 高级教程，你值得拥有！ EUS-BD 有 3 种术式，第 1 种为超声引导下经腔内胆汁引流，包括胆管十二指肠吻合术（EUS-CDS）和肝胃吻合术（EUS-HGS），第 2 种为 EUS 对接技术（EUS-RV），第 3 种为 EUS 顺行途径技术（EUS-AG），下面为大家逐一进行详细介绍。 超声内镜下经腔内胆汁引流 EUS 对胆管进行检查，然后穿刺放置导丝，沿导丝进行扩张，然后在胆管和肠道之间置入支架进行引流。该方法可以通过十二指肠乳头，亦可以不经十二指肠乳头进行。该方法的适应症为不可切除的恶性梗阻患者。 INCLUDEPICTURE \d /cms/upload/userfiles/image/2015/12/11/A1449652129_small.jpg \* MERGEFORMATINET 图 1. 超声引导下经腔内胆汁引流术示意图（1 为肝胃吻合术，2 为胆管十二指肠吻合术） 1. 操作技巧 （1）EUS 检查胆管并定位，然后穿刺至胆管，穿刺可以用 FNA 穿刺针、针刀或造瘘刀等； （2）放置导丝至胆道，然后扩张针道；扩张可应用扩张探条、针刀、球囊、支架回收器； （3）最后置入支架引流胆汁。该技术 从穿刺途径 可以分为肝胃吻合术（HGS）和胆管十二指肠吻合术（CDS）。 2. 文献回顾 EUS-CDS 于 2001 年首先由 Giovannini 报道。目前已有多篇文献报道了 EUS-CDS 和 HGS 技术。两者总体技术成功率分别为 94% 和 87% ，早期并发症分别是 19% 和 27%。该方法开始阶段通常应用塑料支架，而目前多倾向于应用全腹膜自彭式金属支架。 和塑料支架相比，金属支架有以下优势：不易堵塞，引流时间更长；直径大，置入后可以迅速膨胀以便更好地引流胆汁，减少胆汁性腹膜炎及气腹的发生。但因金属支架移位是其较为严重的并发症，特别是早期的移位更为危险。因此，在该方法治疗时应谨慎选择 CDS 或 HGS 方法，注意扩张直径，依据病例选择支架，必要时选择特殊设计的支架。 EUS 引导下对接技术（EUS-RV） 首先应用 EUS 观察胆管，然后穿刺，形成临时瘘管，放置导丝，导丝通过胆总管及乳头进入十二指肠内。然后通过留置导丝进行 ERCP，胆管插管成功后拔出导丝。因此，EUS-RV 适用于内镜可达十二指肠乳头部而常规 ERCP 失败的病例。 INCLUDEPICTURE \d /cms/upload/userfiles/image/2015/12/11/A1449652130_small.jpg \* MERGEFORMATINET 图 2. EUS 对接技术：肝内胆管穿刺胆汁引流 1. 操作技巧 （1）ERCP 操作失败后，更换扇扫超声内镜； （2）通过胃或十二指肠进行检查，选择好穿刺点，应用多普勒超声避开血管； （3）应用 EUS-FNA 技术进行穿刺至胆管，移除针芯，造影，位置恰当时通过穿刺针置入导丝； （4）穿刺针的选择： 19 G 或 22 G 的穿刺针均可。19 G 针可以通过 0.035 英寸的导丝， 22 G 针可通过 0.018 英寸的导丝； （5）导丝设法通过狭窄部进入十二指肠乳头，随后撤出针壳和超声内镜； （6）十二指肠镜沿导丝抵达十二指肠乳头； （7）沿导丝尝试胆管插管。当插管成功后，导丝应用活检钳或者圈套器将导丝通过内镜工作通道拔出。如果穿刺后留置的导丝可从口中拖出，可将导丝通过十二指肠镜的工作通道，十二指肠镜沿导丝进镜、插管、造影； （8）最后，放置胆管支架进行引流。 2. 文献回顾 EUS-RV 总体成功率为 81%，并发症发生率为 10%。该方法最难的步骤是对导丝的操作：导丝需要通过较硬的穿刺针，然后通过胆管及狭窄部，最后从十二指肠乳头穿出。EUS-RV 可以分成肝内胆管穿刺胆汁引流（IHBD）和肝外胆管穿刺引流（EHBD）两种方式。EHBD 技术内镜可有两个位置，推镜法（长轴）和拉镜法（短轴）。 IN