绿叶圈-降低非计划性拔管率探索.ppt

中南大学湘雅三医院;一、圈的组织;二、圈徽寓意;成员一览表;三、主题选定;三、主题选定;将其相似性分类成亲和图;主题;气管插管非计划性拔管 非计划性拔管（意外脱管）(Unplanned Extubation，UEX)是指导管意外脱落或未经医护人员同意，患者将导管拔除，其中包括医护人员操作不当至拔管。 气管插管非计划性拔管发生率 =气管插管非计划性拔管例数/接受气管插管带管24小时患者数*100%。;;;活动计划表;五、把握现况;现况数据分析;现况数据分析;六、目标设定;七、对策拟定与实施;对策拟定;一、改进固定方法 1、选用粘性、韧性、透气性好的胶布如外科 强力胶带 ;;2、固定器固定; 二、加强固定效果评估 将固定效果纳入交接班的Checklist中。 ;三、增加舒适度 1、口腔护理改为口 腔冲洗护理，每班一次;对策实施;五、加强相关知识培训;八、成果确认;成果确认;— 新型专利1项 — 发表论文8篇 《中华护理杂志》3篇。 ;编号;无形成果;制定《气管插管管理手册》，规范气管插管护理管理，不断改进工作。 制定高危患者《患者导管危险情况评估登记表》、镇静病人实施《镇静Ramsay评分表》。 规范脱管后应急处理预案。发生脱管后的分析改进流程。;标准化一：气管带管患者接待流程;巩固效果;巩固效果;巩固效果;十、持续改进;气管插管是急危重病患者重要的抢救和治疗措施,但气管插管后发生非计划性拔管的情况在临床中较为常见,一旦发生UEX，可能对患者造成伤害，甚至死亡。 — 加强UEX预防与监测是医院护理质量管理的重要工作。;通过绿叶圈活动，利用全面质量管理的PDCA循环法、头脑风暴法、亲和图、特性要因图(鱼骨图)、柏拉图等工具，从排查质量缺陷入手，层层剖析，针对要因制定与实施对策，使质量管理更加科学化、系统化、精细化，并通过人性化运作，达到了降低非计划性拔管发生率的目标。;通过此次品管圈活动，圈员学会了通过评价法选定主题，画柏拉图把握现状，用鱼骨图解析问题等一系列品管手法，为持续推行品管圈活动奠定了理论基础。 在执行过程中，赋予全体护士真实的参与感，使他们的自身价值得到最佳的发挥，增强了??士发现问题、解决问题的能力，同时，品管圈活动能有效地挖掘护理人员的管理潜能，有利于护理人员为患者提供全面、优质的服务。;谢谢