睾丸炎病历模板.doc

中医四诊：神志清晰，表情痛苦，双目有神，面色有华，形体适中。发声自然，语音清晰，无异常气味闻及。舌红，苔黄腻，脉弦滑。 中医辩病辩证依据：患者因“左侧阴囊肿痛2天”入院。患者因平素嗜食辛辣肥甘之品，致湿热之邪内蕴，兼因外染湿热秽毒，湿热下注，湿热蕴结于肾子，经络阻隔，气血凝滞，郁久化热，发为本病。舌质红，苔黄腻，脉弦滑为湿热之象。综观四诊，患者病位在肾子，病性属实，证属湿热下注。 中医鉴别诊断 1、卵子瘟：睾丸肿痛，多继发于痄腮后，一般不化脓。 2、子痰：睾丸触及结节，疼痛轻微，发病缓慢，常有泌尿系结核病史，输精管增粗，呈串珠样改变，破溃后形成窦道，有稀薄豆腐渣样分泌物。 西医鉴别诊断： 1、腮腺炎性睾丸炎：睾丸肿痛，多继发于腮腺炎后，全身症状明显，疼痛较剧，一般不化脓。 2、附睾结核：睾丸触及结节，疼痛轻微，发???缓慢，常有泌尿系结核病史，输精管增粗，呈串珠样改变，破溃后形成窦道，有稀薄豆腐渣样分泌物。可有结核病史。 初步诊断： 中医：子痈 湿热下注 西医：1、左侧睾丸附睾炎；2、肾结石。 诊疗计划： 1、外科二级护理，清淡饮食； 2、完善相关辅助检查助诊， 3、抗炎、消肿、止痛等对症支持治疗； 4、中医治宜：清热解毒，方拟“龙胆泻肝汤”加味： 龙胆草15g 金银花15g 泽泻10g 甘草10g 赤芍15g 黄芩6g 柴胡15g 丹皮10g 茯苓20g 木通15g 山栀子12g 生地15g 车前子15g 煎服方法：上方加水500ml，煎取汁200ml，日分三次服完。 辨证调护：注意休息，调情志，清淡饮食。 日常病程记录 2012年12月29日9：00 张剑华主治医师查房 今晨查房：患者诉左侧阴囊肿痛减轻，精神、纳眠尚可，二便自利。查体：T：36.6℃，P：79次/分，R：20次/分，Bp：90/60mmHg，心肺腹未见异常，左侧阴囊皮肤潮红肿胀、灼热感，睾丸及附睾肿大约对侧两倍大小，质硬，表面光滑，触压痛明显，透光试验阴性，右侧睾丸正常。 张剑华主治医师查房指示：1、住院病历及首次病程记录书写认真规范。2、患者因“左侧阴囊肿痛2天”入院。既往有肾结石病史6年余。入院症见：左侧阴囊皮肤潮红肿胀、灼热感，睾丸及附睾肿大约对侧两倍大小，质硬，表面光滑，触压痛明显，透光试验阴性，右侧睾丸正常。舌质淡红，苔薄黄，脉弦。3、本病系患者因平素嗜食辛辣肥甘之品，致湿热之邪内蕴，兼因外染湿热秽毒，湿热下注，湿热蕴结于肾子，经络阻隔，气血凝滞，郁久化热，发为本病。舌质红，苔黄腻，脉弦滑为湿热之象。综观四诊，患者病位在肾子，病性属实，证属湿热下注。4、入院中医诊断：子痈（湿热下注）；西医诊断：1、左侧睾丸附睾炎；2、肾结石。中西医诊断成立。5、鉴别诊断：中医应与“卵子瘟”“子痰”，西医应与“腮腺炎性睾丸炎”“附睾结核”鉴别。6、中医清热解毒为法治疗，气血凝滞，给予红花注射液静滴活血化瘀、消肿止痛，活血止痛胶囊口服活血散瘀、消肿止痛，配合西医抗炎、消肿、镇痛等对症支持治疗合理。7、患者拒绝口服中药治疗，嘱完善相关辅助检查，今日治疗同前。 住院医师：赵跃辉 主治医师：张剑华 2012年12月30日9：00 张剑华科主任查房 今晨查房：患者诉左侧阴囊肿痛减轻，精神、纳眠尚可，二便自利。查体：T：36.6℃，P：79次/分，R：20次/分，Bp：90/60mmHg，心肺腹未见异常，左侧阴囊皮肤潮红肿胀、灼热感减轻，睾丸及附睾肿大约对侧两倍大小，质硬，表面光滑，触压痛明显，透光试验阴性，右侧睾丸正常。昨日全血常规示：正常。结核抗体：阳性。尿液分析：潜血（+）；红细胞：（0-2）。 张剑华科主任查房指示：患者无发热，既往无结核病史，现检查见结核抗体阳性，但不排除假阳性可能，嘱今日治疗同前。 三日诊断：1、左侧睾丸附睾炎；2、肾结石。 住院医师：赵跃辉 科主任：张剑华 2013年01月02日9：00 今晨查房：患者诉左侧阴囊肿痛逐渐减轻，精神、纳眠尚可，二便自利。查体：T：36.6℃，P：79次/分，R：20次/分，Bp：90/60mmHg，心肺腹未见异常，左侧阴囊皮肤潮红肿胀、灼热感明显减轻，睾丸及附睾肿大及触压痛减轻，透光试验阴性，右侧睾丸正常。今日治疗同前。 住院医师：赵跃辉 2013年01月05日9：00 今晨查房：患者诉左侧阴囊肿痛逐渐减轻，精神、纳眠尚可，二便自利。查体：T：36.6℃，P：79次/分，R：20次/分，Bp：90/60mmHg，心肺腹未见异常，左侧阴囊皮肤潮红肿胀、灼热感不明显，睾丸及附睾质硬，表面光滑，肿大及触压痛减轻，透光试验阴性，右侧睾丸正常。今日治疗同前。 住院医师：赵跃辉 2013年01月08日9：00 今晨查房：患者诉左侧