尿路感染[urinary.pptVIP

第七章 尿路感染(urinary tract infection);定 义;;;病 因;尿感最常见的致病菌是肠道革兰阴性杆菌。※ 其中以大肠埃希菌最常见，占70％以上， 其它依次是变形杆菌、克雷白杆菌、产气杆菌、沙雷杆菌、产碱杆菌、粪链球菌、铜绿假单胞菌和葡萄球菌。;铜绿假单胞菌常发生于尿路器械检查后。 变形杆菌、克雷白杆菌常见于尿路结石患者。 凝固酶阴性葡萄球菌(柠檬色和白色葡萄球菌)多见于性生活活跃期妇女。 致病菌常为一种，极少数为两种以上细菌混合感染。厌氧菌感染罕见。 ;发病机制; 证 据 ①女性多见,因其尿道口接近肛门，且尿道短而宽； ②尿感再发者，其尿 道口周围的细菌较对照组多，且经常存在，其菌株与引起尿感者相同； ③女性性交后，如即作 膀胱穿刺尿细菌培养，每能培养出与尿道口寄生菌相同的菌种。 ;细菌进入膀胱后，经过输尿管上行，引起肾盂肾炎。其机制可能与输尿管反流有关，即使没有反流，膀胱和肾之间存在着尿液相连，亦可因致病菌的纤毛与尿路粘膜附着，而移行到肾。 ;细菌从体内感染灶侵入血流．到达肾引起肾盂肾炎，称为血行感染，很少见。如果发生， 绝大多数发生于原先已有严重尿路梗阻者或机体免疫力极差者，多为金黄色葡萄球菌菌血症所致。; 二、机体抗病能力 虽然细菌常可进人膀胱，但并不都引 起尿感，因为人体有自卫能力。 ;; 人体的自卫能力 ;三、易感因素 ; 四、细菌的致病力 大肠杆菌的O、K和H血清型菌株，具有特殊的致病力 大肠埃希菌的某些菌株，都具有特殊的菌毛(P菌毛)，它可吸附于尿路上皮细胞的含糖基团脂类的受体上。 此外，这些菌株能产生溶血素等毒素，对尿路粘膜的杀菌能力有抵抗性。 ;流行病学;急性膀胱炎的病理改变是粘膜充血、潮红，上皮细胞肿胀，粘膜下组织充血、水肿和白细胞浸润。 较重者有点状或片状充血，并可出现粘膜溃疡。;急性肾盂肾炎可侵犯单侧或双侧肾，肾盂肾盏粘膜充血、水肿，表面有脓性分泌物，粘膜下可有细小的脓肿，于一个或几个肾乳头可见大小不一、尖端指向肾乳头、基底伸向肾皮质的楔形炎症病灶。;病理解剖;临床表现; 并发症;二、肾周围脓肿 除原有肾盂肾炎症状加剧外，常出现明显的单侧腰痛，向健侧弯腰时疼痛加剧。 超声显像、X线腹部平片、CT等检查有助于诊断。 宜使用强有力的抗菌药物治疗，加强支持疗法，必要时考虑切开引流。;实验室和其他检查; 二、尿白细胞 有症状的尿感常有脓尿(又称白细胞尿)，即清洁尿标本尿沉渣的白细胞 ≥5个／高倍视野，更为准确的是用血细胞计数板计算，≥8×106／L。;三、尿细菌学检查 (一)尿标本的收集 注意事项： ① 晨起消毒外阴后，留取中段尿，尿液在膀胱内停留至少6小时； ② 尿标本在室温下放置不超过1小时才作检验 ③ 在应用抗生素之前或停用抗生素后5~7天留取尿标本。 ;(二)尿细菌定量培养 ※ 临床意义： 尿含菌量≥106／m1，为真性细菌尿，常为尿感 尿含菌量在104—105／m1者为可疑阳性，需复查； 如为104／m1，则可能是污染。 ;(三)尿沉渣镜检细菌 清洁中段尿沉渣，不染色，用高倍镜(较暗视野)找细菌，如平均每个视野≥20个细菌(包括动或不动的)，即为有意义的细菌尿，其符合率可达约90％以上。 ; (四) 化学性检查 目前常用的是亚硝酸盐试验，其诊断尿感的敏感性是70．4％，特异性是99．5％。 ;(五)细菌学检查的假阳性的原因 假阳性可见于： ①中段尿的收集不规范，尿标本被白带污染； ②尿标本在室温下放置超过1小时才作检验； ③检验的技术有错误。;(五)细菌学检查的假阴性的原因 假阴性主要可见于： ①患者在近7天内用过抗菌药物； ②尿液在膀胱内停留不足6小时，细菌没有足够的时间繁殖； ③收集中段尿时，消毒药不慎混入尿标本内。 ; 四、其他实验室检查 急性肾盂肾炎血白细胞升高，中性粒细胞核左移。血沉可增快。;五、影像学检查 注意： 尿感急性期不宜作X线静脉肾盂造影检查(IVP) 可作B超检查以排除梗阻和结石。;女性IVP的适应证为 ① 复发的尿感； ② 疑为复杂性尿感； ③ 拟诊为肾盂肾炎； ④ 感染持续存在，对治疗反应差。 男性首次尿感亦应作IVP。 ;诊 断;诊 断;诊 断; 定位诊断; 临床上感染症状明显，T＞38℃，有明显肋脊角疼痛和叩痛，血白细胞增加者，可诊断为肾盂肾炎。 复杂性尿感和致病菌为铜绿假单胞菌、变形杆菌者，多为肾盂肾炎。 临床症状不明显者，可先给3天抗菌疗法，如能治愈，则常为膀胱炎，如复发，则多为肾盂肾炎。 ;鉴别诊断;鉴别诊断;鉴别诊断;分为： ①感染性尿道综合征：最常见。有白细胞尿。 由沙眼衣原体、淋球菌或单纯疱疹病毒