病历质量评定标准及病历书写规范幻灯片.pptVIP

病历质量评定标准及病历书写规范;病历的定义及分类 病历书写基本要求和时限 首页与入院记录书写要求;病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 病历一般分门（急）诊病历和住院病历。 病历根据打印形式分类：打印病历和电子病历。 ;打印病历（打印记录）：指应用文字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档）。 电子病历：指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。;病历是重要的医疗文书，是临床诊断依据和治疗效果的客观记载，既有临床价值又有科研意义。 病历是医生的业务能力和文化水平的反映，还能反映医生的责任心和工作态度。(病历质量分格式质量、内涵质量）。 病历是重要的法律文字依据，在发生医疗纠纷或涉及到肇事责任划分时具有法律效力。 ;一、病历书写必须具备三性（即真实性、 系统性和完整性） 二、必须按时按质完成病历的书写 三、必须符合统一的格式 四、文笔精练，术语准确，字迹整洁，简 化字及外文缩写一律按国家规定或世 界惯例格式书写。 ;门、急（留观）病历 病案首页 入院记录 24小时入、出院（死亡）记录 再次（多次）入院记录 转院记录 出院记录 死亡记录 抢救记录 术前小结 术前讨论记录 手术记录 麻醉