PSA筛查前列腺癌的现状及未来发展趋势(精选).docxVIP

PSA筛查前列腺癌的现状及未来发展趋势 前列腺癌是老年男性常见的肿瘤之一，从世界范围来看，前列腺癌高居男性恶性肿瘤第二位[1]；而在我国，随着人均寿命的提高、生活结构的改变，以及人们对前列腺癌的重视程度的增加，前列腺癌在我国的发病率及检出率逐年增加。其早期的检测方法包括直肠指检、血清前列腺特异性抗原（PSA）、以及经直肠前列腺超声（TRUS）。直肠指检，是用于前列腺癌筛查的传统方式，但主要是缺乏严格的评估测试。自20世纪80年代中后期引进PSA筛选试验到临床实践中，直肠指检不再是通常单独使用。 前列腺特异性抗原（PSA）由前列腺管和腺泡上的上皮细胞分泌，它是一种精蛋白，可使精囊特异蛋白变成几个小分子质量蛋白而起液化精液的作用。正常人PSA主要存在于精液中，血液中含量极低且较稳定，当肿瘤发生时，前列腺和淋巴系统间组织屏障破坏，使PSA大量扩散进入基质，并通过淋巴管和毛细血管进入血液循环系统，才使外周血中PSA水平大幅度升高。因此血清PSA 水平也成为前列腺癌早期诊断、疗效观察以及预后判断的重要指标[2]。PSA检测已被证明相对直肠指检而言更具有极高的灵敏度，特异性[3]。然而，血清PSA检测具有局限性，用它作为筛查手段目前还不清楚是否是利大于弊[4]。因为使PSA水平升高并不一定是前列腺癌，也可能是前列腺炎或良性前列腺增生等。本文回顾与PSA检测相关文献，回顾其研究进展，并就目前几大争议问题进行讨论以及对未来的前列腺癌筛查作出几点思考。 1. 衡量血清PSA检测作为筛查手段的利与弊。 在临床，血清PSA＜4.0μg /L为正常，PSA＞10μg/L 则罹患前列腺癌的危险性增加。因此，早期检查可以根据血清中PSA的数值判断被检验者是否有患前列腺癌的可能。相关研究发现，通过PSA筛查，可以较早地检测出前列腺癌并予以及时的治疗，从而降低其转移性疾病的发生，提高罹患前列腺癌患者的存活率[5]；但是，可以影响血清PSA的干扰因素很多，由于损伤或疾病造成的前列腺结构的异常，前列腺增生时前列腺上皮和腺体基质增生且体积增大会导致BPH患者PSA升高[6]，肿瘤、前列腺炎等病变也可通过破坏屏障使腺泡内容物释放进入血循环，从而导致外周血PSA水平升高[7][8]；此外，BPH患者的PSA值还可能因急性尿潴留、尿路感染、慢性前列腺炎、前列腺上皮内增生、血尿等因素的影响而增高[9] [10] [11] [12]。不仅如此，前列腺增生患者中血清PSA水平还与其病理类型相关，以上皮增生为主的腺瘤样型组患者血清FPSA、TPSA高于其他以平滑肌增生为主的纤维肌型组和纤维肌腺瘤样型组[13] [14]。一项调查研究显示，以PSA 0-4ng/ml标准筛选前列腺癌时，敏感性为78.7％，特异性为59.2％，假阳性率为25.0％，假阴性率为38.0％～48.0％，结果不能令人满意[15]。这说明PSA在作为前列腺癌的筛查手段中存在一些重要的缺陷。此外，前列腺癌病理类型也影响着PSA的筛查，除了常见的腺癌之外，前列腺癌还包括小细胞癌、神经内分泌癌、鳞癌、未分化癌等多种类型，这些类型的肿瘤细胞分泌PSA的能力较差，甚至不分泌PSA[16]。而这些类型的前列腺癌往往恶性程度更高，更早出现进展及远处转移，这便会造成假阴性，导致漏诊从而得不到早期诊断。然而假阳性率也对患者造成很大的影响。一些研究表明假阳性的结果会对一个人产生重要的精神影响，包括错误的认为前列腺癌的风险升高，长期担心还可能导致性功能障碍。 近年前列腺癌患者的生存率可以用来评估PSA作为筛查手段的利弊。其中美国前列腺癌病死率在1994 年后下降了4.17%[17]，英国每年以1.14% 的速度下降[18]，荷兰在1993～2004年底的12 年间前列腺癌病死率降低了22%[19]。这些都与医学发展带来的更为有效的诊治有关。当然，PSA 的水平在检测疗效方面有着非常重要的作用[20,21]。 目前，前列腺癌的过度诊疗受到医学界极大关注。SEER的数据显示，在美国自从引进PSA筛查前列腺癌，相对以前多出100多万名的男性被诊断前列腺癌并进行了治疗，但是即使最乐观的估计，这些患者大多数都仍然没有被早期发现[22]。因此，PSA在早期前列腺癌筛查中有一定的局限性，而且PSA作为前列腺的筛查手段造成假阳性不容忽视，因此引起的患者经济、身体以及精神损失无法估量，因此PSA的成本效益也难以衡量。 2. 血清PSA检测筛查是否能降低前列腺癌的死亡率 在世界范围内，PSA筛查能否降低前列腺癌的死亡率存在着极大的争议。研究表明在普及PSA作为筛查手段的地区与未普及PSA作为筛查手段的地区相比，前者前列腺癌的死亡率的下降率远远低于后者。而Farkas等调查1973至1994年间SEER数据库，指出在普及PSA筛查后临床症状具有局限性