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PAGE  PAGE 12 安徽省立友谊医院 新手术讨论记录 申请科室： 口 腔 科 申请技术： 口腔种植术 申请日期： 2011-9-12 2011年 9月 12日 填 写 说 明 一、填报申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。 二、本申请书一式2份，用A4纸打印，并于左侧装订成册。 三、本申请书应附如下资料： 1．医疗机构执业许可证复印件（加盖公章） 2．医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员情况、设备和技术条件情况等） 3．本机构医学伦理审查报告 4．本机构医学伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况） 5．与本技术相关的管理制度和质量保障措施 6．与本技术相关的《知情同意书》模版 7．开展本技术的风险评估与应急预案 8．相关的临床试验研究报告 一、医疗机构基本情况 名称性质 eq \o\ac(□,√)综合性医院 □专科医院 其它：　　　　　医院等级　　　级　　　等 其它：　　　　　单位地址邮政编码联系电话医疗机构负责人联系电话技术联系人联系电话电子邮箱传真总占地面积 平方米床位数 张在编人员 人相 应 诊 疗 科 目 登 记 情 况相 应 科 室 设 置 情 况二、 主要技术人员情况 1. 技术人员总体情况 职称总计人数卫生技术人员其他医师护理人员技术人员正高级职称副高级职称中级职称初级职称正高级职称副高级职称中级职称初级职称正高级职称副 高 级 职 称中级职称初级职称合计高级职称中级职称初 级 职 称学??? 学位总 计 人 数博 士硕 士学士/ 本科专 科其 他主 要 人 员 情 况姓 名性别出生年月学历、学位职务、职称专 业从事本专业时间李峥 女 本科学士科主任口腔专业毛晶晶 女1980.6.3 硕士研究生医师口腔专业储昊 男1982.12.6 本科学士医师口腔专业 2. 技术负责人简况(1-3人；超过1人，可复印本表填写，插于本表后面并分别以A、B或A、B、C标记即可。) 姓 名李峥性 别女出生年月学历、学位本科学士职 称主治医师职 务科主任专 业口腔专 长口腔种植执业医师资格证书编号 联系电话05514272085电子邮箱1、何时何地开始从事本技术的专业工作 2、本技术专业培训（进修）情况 时间： 地点： 指导医师： 操作例数： 参与例数： 其他需说明情况： 3、专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）： 三、技术所在科室的专用设备、设施及工作基础 场 所 情 况独立病区 个独立病床 张其它场所情况（包括专用实验室等） ①名称 ； 平方米。 ②名称 ； 平方米。 ③名称 ； 平方米。 ④名称 ； 平方米。 总面积 平方米设 备 情 况名 称型号及产地台 数必备设备 种植机 应有设备 口腔全景片机 相关诊疗技术 综 合 技 术 情 况已开展技术开展时间工作量（例/年）手术成功率（％）备注（存活情况） 四、相关辅助设施情况 手 术 室工作用房面积 平方米卫生标准 类 主要相关 设备 参与技术相关人员（１—３人）姓名性 别出生年月职务 职称专业从事专业年限参与本技术例数