重症教材（全文）2.doc

第九章 机械通气 目的要求 1．机械通气的作用原理； 2．有创与无创机械通气的适应症与禁忌症 3．机械通气模式原理及特点； 4．机械通气参数设定原则； 5．不同疾病机机械通气 6．机械通气时合并症 7．机械通气时的肺外表现 8．呼吸机的撤离 第一节 概 述 机械通气从仅作为肺脏通气功能的支持治疗开始，经过多年来医学理论的发展及呼吸机技术的进步，已经成为涉及气体交换、呼吸做功、肺损伤、胸腔内器官压力及容积环境、循环功能等，可产生多方面影响的重要干预措施，并主要通过提高氧输送、肺脏保护、改善内环境等途径成为治疗多器官功能不全综合征的重要治疗手段。 机械通气技术的发展促进了机械通气持续发展和被广泛的应用。当前，对机械通气的指征；经鼻，经口，气管切开等不同方法建立人工气道都有比较一致的看法。对在机械通气中的诸多环节，如：气道的湿化，呼吸机的调节，脱机参数直至脱机过程国内外学者都有共识。 对机械通气基础理论与实践的研究促进了临床应用水平的提高；有关肺复张即保护性肺通气策略的研究，人机协调，通气机引起的肺损伤（VILI），机械通气与心肺的相互作用的研究，呼吸力学的研究等明显改善了机械通气的监护水平；促进临床对ARDS，ACPE，COPD 及困难脱机的理解和救治方法，缩短了带机时间，减少了VAP的发生，提高了机械通气抢救成功率。机械通气支持业已成为危重症患者及MODS不可分割的重要组成部分。然而，在应用机械通气治疗方面至今仍存在很多争议；机械通气的应用与脱机仍带有一定程度的经验性，其科学性仍需进一步完善。当今，机械通气的治疗效果仍具有双刃剑；国际上一些新的脱机模式如：Smart Care；NAVA（Neurally Adjusted Ventilatory Assist），刚刚问世，尽管并非完美，但却开创了机械通气应用的新领域。机械通气应用的新问题还将不断出现，临床医师必须充分了解呼吸机及模式的作用原理，认识机械通气治疗的复杂性，临床效果及其局限性；关注机械通气的发展趋势妥善掌握机械通气应用有创，无创的指征，最大限度的减小机械通气的负面影响，提高抢救的成功率。 第二节 机械通气的基本原理 [知识点]了解机械通气基本原理： （一）人机相互作用：压力控制与容量控制通气、辅助通气与人机协调； （二）机械通气参数测定原理及影响因素 近20年来，随着呼吸病理生理学的发展，促进了呼吸机应用水平的提高。呼吸机一改过去简单的打气筒功能，而是在诸多方面有了长足的发展，使之更适合患者肺脏的病理生理特点。呼吸机的微机化是当代最明显的特征。 一、人机相互作用 根据分析呼吸系统的定性或定量机械信号研究机械通气患者呼吸参数。机械通气如何工作的？通气模式如何反映呼吸系统机械参数及被动呼吸与辅助通气的差别？ （一）容量控制与压力控制通气 机械通气可借助控制瞬间气流（引起呼吸系统容量变化）或气道压力变化。呼吸机不能同时控制两者；患者主动呼吸可改变呼吸系统压力或容量。 所有通气模式在呼气期间根据设定PEEP水平只能控制气道压力，同时也可以反应气流和容量变化时的呼吸系统机械特征。 在吸气相机械通气可依据选择模式控制流速或压力，分别定义为容控和压控。吸气时的流速和压力变化反映不同模式下呼吸系统机械参数的变化。 控制通气与患者呼吸系统反应间的特征对分析呼吸系统机械信号是重要的； 1．呼吸频率，控制通气结合患者的反应（呼吸系统测定参数）；如 CMV时的阻力、顺应性的变化决定频率（同时也决定VT与静态压力）； 2．控制通气条件下可定量或定性观察信息；如，设定PEEPe观察是否存在动态肺过度膨胀等。 （二）被动和主动呼吸 对肌松或麻痹患者实行被动机械通气，可采用压控和容控两种模式。 被动通气最易测定气道阻力、呼吸系统顺应性、内源性PEEP，并可通过测定曲线与环观察机械参数的变化；而食管压的测定是为特殊目的（如研究肺的动态内源性PEEP等呼吸力学变化）。 ICU危重患者在整个机械通气期间，其中大部分时间应是辅助通气，该种通气的基础是设定人机同步。患者吸气努力应在被动呼气末或被动呼气期间，吸气努力的触发分压力与流速触发。在辅助通气模式下，呼吸机一旦监测到吸气努力，即开始吸气相。 吸气相的延迟：是由于吸气肌和呼吸机的共同作用，前者牵拉，后者是推气体到呼吸系统。 人机同步可以在呼吸周期的某一时间消失，这与肌肉的收缩时间及呼吸机的设定有关。 机械性的辅助呼吸是复杂的；主动呼吸引起两方面问题： 1．如何收集呼吸系统的被动特征信息； 2．如何获得主动呼吸患者的全部情况（与被动呼吸参数不同）；正常情况下主动呼吸参数决定呼吸肌的活动；因此在主动呼吸或辅助通气研究呼吸参数是更复杂，更困难。主要困难是压力、流速、容量经常变化。 （三）呼吸机械参数的测定 呼吸系统被动成分的机械参数是：顺应性（C）.