黑龙江省煤矿企业安全生产许可证申请书含初审表(表样).docVIP

PAGE  【正式申请书】 申请编号： 受理编号： 申请时间： 受理时间： 煤矿企业 安 全 生 产 许 可 证 申 请 书 企业名称 内蒙古XXX煤炭公司 矿井名称 经 办 人 XXX 联系电话 0471-XXX 填写日期 2014年4月21日 国家煤矿安全监察局制样  填写说明 1．本申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，字迹应清晰、工整。 2．申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写。 3．申请安全生产许可证的企业（集团公司、总公司、矿务局、分公司），填写企业名称、企业情况和自我评估表，不填写矿井名称、矿井情况。 4．申请安全生产许可证的矿井，填写矿井名称、矿井情况和自我评估表，其中矿井名称应与采矿许可证一致。有主管企业的，填写主管企业（集团公司、总公司、矿务局）的企业名称和企业情况。 5．经济类型、隶属关系应与采矿许可证一致。 6．联系电话一栏填写固定电话号码。 7．矿井开拓方式一栏填写立井、斜井、平峒或露天。 8．矿井核定能力一栏中新建矿井填写设计能力，生产矿井填写核定能力或改扩建后的核定能力。 9．企业和矿井申请领取安全生产许可证，应对照《煤矿企业安全生产许可证实施办法》中第二章规定的安全生产条件逐条进行自我评估，在申领煤矿企业安全生产许可证自我评估表中填写评估结果，在自我评估意见栏目中填写自我评估意见。其中，企业填写序号第1-8项；井工煤矿填写序号第1-7项和9-26项；露天煤矿填写序号第1-7项和27-35项。表格填写不下可另附文件说明。 10．企业、矿井主要负责人应用钢笔、签字笔在相应栏目的“主要负责人签字”处签字。 企业情况名称主要负责人地址邮政编码经济类型国企隶属关系从业人员人数矿井情况名称主要负责人地址邮政编码经济类型隶属关系从业人员人数采矿 许可证发证机关证号投产验收单位验收批准文号投产日期年 月可采储量万吨煤种矿井开拓方式开采煤层矿井通风能力万吨/年矿井核定生产能力万吨/年瓦斯等级矿（井） 意见 主要负责人（签字） 单位盖章 年 月 日煤矿或 分公司 意见 主要负责人（签字） 单位盖章 年 月 日集团公司 矿务局 （公司） 意见 主要负责人（签字） 单位盖章 年 月 日  申领煤矿企业安全生产许可证自我评估表 序号条款编号项目内容评估结果1第五条建立、健全安全生产责任制、规章制度与操作规程。2第六条安全生产投入符合要求，按有关规定提取安全技术措施经费。3第七条设置安全管理机构，配备专职安全生产管理人员。4第八条主要负责人和安全生产管理人员考核合格。5第九条依法参加工伤保险，为从业人员缴纳工伤保险费。6第十条制定重大危险源检测、评估、监控措施和应急预案。7第十一条制定事故应急救援预案，设立救护队或签订救护协议。8第十二条制定特种作业人员、从业人员培训计划、职业危害防治计划。9第十三条（一）特种作业人员考核合格，有资格证书。10（二）从业人员依法进行安全生产教育和培训，经考试合格。11（三）职业危害防治、综合防尘、粉尘检测、劳动防护符合要求。12（四）依法进行安全评价，有安全评价报告。13（五）制定符合实际的《矿井灾害预防和处理计划》。14（六）1矿井、水平、采区和采煤工作面安全出口符合要求。152在用巷道净断面满足需要，各类巷道高度符合规定。163有瓦斯等级鉴定、各煤层自燃倾向性和煤尘爆炸性鉴定资料。174矿井通风系统、供风能力、设备、设施符合要求。185瓦斯抽放、安全监控、综合防突、瓦斯检查等符合要求。196防尘