感染性心内膜炎诊治现状幻灯片.pptVIP

感染性心内膜炎;简 介 ;病?? 因 ;发病机制 ;（二）急性感染性心内膜炎??? 发病机制不详，主要侵及正常瓣膜。病原菌主要来自活动的感染灶，循环中细菌量大，毒力强，有高度的侵袭性和黏附能力。主动脉瓣经常受累。 ;病 理 ;感染的局部扩散产生瓣环或心肌脓肿、传导组织破坏、乳头肌断裂或室间隔穿孔、和化脓性心包炎。 ; （二）赘生物碎片脱落致栓塞??? 动脉栓塞导致组织器官梗死，偶可形成脓肿、细菌性动脉瘤。（三）免疫系统激活?? 持续性菌血症刺激细胞和体液介导的免疫系统，引起：①脾大、②肾小球肾炎、③关节炎、腱鞘炎、心包炎、微血管炎。（四）血源性播散???? 形成转移性脓肿。 ;临床表现 ;（二）体征? 1. 心脏杂音??? 几乎均有心脏杂音，可由基础心脏病和/或心内膜炎所致的瓣膜损害引起。急性者比亚急性者更易出现杂音强度和性质的变化，或出现新的杂音(尤以主动脉瓣关闭不全多见)。? 2. 周围体征??? 多为非特异，近已不多见，包括：???? ① 瘀点，???? ② 指(趾)甲下线状出血（下图） ; ③ 杵状指④ Osler结节（下图）：指（趾垫出现的豌豆大红或紫色痛性结节，较常见于亚急性者。 ;?? ⑤ Jeneway损害（下图）：为手掌和足底直径1～4mm的出血性红斑，主要见于急性者。;3. 脾大、贫血??? 见于30%的病程超过6周的患者，急性者少见。??? 多见于亚急性患者 ;并发症 ; （四）转移性脓肿??? 多见于急性者，亚急性者少见。 （五）神经系统? ① 脑栓塞；? ② 脑细菌性动脉瘤? ③ 脑出血；? ④ 中毒性脑病；? ⑤ 脑脓肿；? ⑥ 化脓性脑膜炎??? 后三者主要见于急性患者，尤其是金黄色葡萄球菌性心内膜炎。 （六）肾脏??? 大多数患者有肾损害，包括：??? ① 肾动脉栓塞和肾梗死，多见于急性者；??? ② 免疫复合物所致继发性肾小球肾炎，常见于亚急性者；??? ③ 肾脓肿 ;实验室和其他检查 ;（三）血培养??? 是诊断感染性心内膜炎的最重要方法。??? 对未经治疗的??急性者，应在入院后第一日间隔1小时采血1次，共3次。必要时次日重复3次，后开始抗生素治疗。已用过抗生素者，停药2～7日后采血。??? 对急性患者应在入院后3小时内，每隔1小时采血1次，共3次，后开始抗生素治疗。??? 感染性心内膜炎的菌血症呈持续性，无需在体温升高时采血。每次取静脉血10～20ml作需氧和厌氧培养。?? 血培养阳性率为97.5%～36%。影响血培养阳性率的因素：①真菌或其他微生物致病时；②2周内用过抗生素；③采血、培养技术不当。（四）X线检查??? 发生心力衰竭时有肺瘀血和肺水肿征象，有助于发现感染性心内膜炎的并发症（五）心电图??? 偶可见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞，后者提示瓣环或室间隔脓肿。;（六）超声心动图? 1. 经胸超声心动图??? 经胸超声心动图可检出50%～75%的赘生物（图7）。赘生物≥10mm时，易发生栓塞。经胸超声心动图未发现赘生物，不能完全排除其存在的可能，宜行TEE进一步除外。跳转(赘生物的超声心动图图像[多幅])? 2.经食管超声心动图（TEE）??? TEE可检出5mm的赘生物，敏感性达95%。但TEE未发现赘生物，不能排除感染性心内膜炎。??? 超声心动??检查可发现各种心脏的并发症，并可评价患者的心功能。 ;诊断及鉴别诊断 ;感染性心内膜炎诊断标准;主要标准;次要标准（6项）;感染性心内膜炎诊断标准（Duke诊断标准）;治 疗 ;[病原菌] 自身瓣膜心内膜炎的病原菌入侵，与患者经受拔牙、皮肤损伤、泌尿生殖系手术或操作时发生的暂时性菌血症有关；人工瓣膜心内肌炎早期发病（距心血管手术时间≦2个月者），与手术时或术后病原菌自患者伤口、留置导管等装置及周围环境入血导致菌血症有关，迟发病者（﹥12个月）则与自身瓣膜心内炎的发病情况相仿，因此病原菌分布亦相似。3~12个月发病者病原菌分布介于早期发病及迟发病者之间。 ;感染性心内膜炎经验治疗;感染性心内膜炎病原治疗;（二）外科治疗??? 人工瓣膜置换术的适应证为：???? ① 严重瓣膜反流致心力衰竭；???? ② 真菌性心内膜炎；???? ③ 虽经充分抗生素治疗，血培养持续阳性或反复复发；???? ④ 超声证实赘生物≥10mm，或赘生物活动度大、不稳定，易导致大动脉栓塞；???? ⑤ 心肌或瓣环脓肿；???? ⑥ 有需要纠正的先天性心脏病。 ;预 后 ;Thank You !