017-肌腱的损伤与修复教程.ppt

肌腱的损伤与修复;解剖基础;三、屈肌腱分区： （一）深肌腱抵止区（Ⅰ区）　从中节指骨中份至深腱抵止点。 （二）腱鞘区（Ⅱ区）　从腱鞘开始至指浅屈肌的附丽处（即中节指骨中份），在此段深、浅屈肌腱被限制在狭小的腱鞘内，伤后很易粘连，处理困难，效果较差，故又称为“无人区”。 ;（三）手掌区（Ⅲ区）　腕横韧带远侧至肌腱进入腱鞘之前的区域。手掌内深肌腱的桡侧有蚓状肌附丽，断裂后限制近端肌腱回缩。 （四）腕管区（Ⅳ区）　九条肌腱及正中神经挤在腕管内，空间较小，正中神经浅在，常与肌腱同时损伤。 （五）前臂区（Ⅴ区）　从肌腱起始至腕管近端，即前臂下1/3处。此区屈肌腱，有腱周组织及周围软组织保护，粘连机会少。 ;四、伸肌腱解剖 （一）伸肌腱止点断裂　多为戳伤，远侧指间关节突然屈曲而撕脱伸腱附着点，局部切割伤亦可割断。表现为锤状指畸形，部分病人伴有撕脱骨折 。 （二）伸肌腱中央束断裂　屈指时，近侧指间关节背侧突出，该处易受损伤，常伴中央束断裂。正常进中央束与两侧均在手指长轴的背侧，中央束断裂后，侧束仍要伸指作用，反使近侧指间关节屈曲，远侧指间关节过伸，形成典型的“钮孔”畸形 。 （三）手背、腕背及前臂伸肌腱损伤 。;肌腱生理及愈合机制;20 世纪 90 年代起, 肌腱愈合的研究深入到细胞分子水平, 显微解剖研究发现肌腱有血液供应, 肌腱内部血管网纵行于肌腱, 形成连续的内在供血系统, 而腱鞘内的肌腱血供是通过短腱纽和长腱纽的微血管完成, 近腱鞘掌侧 1/ 3 屈肌腱几乎无血管分布, 其营养主要来自于腱鞘的滑液作用, 通过滑液营养, 腱细胞分裂增殖, 按腱轴方向排列而使断端愈合。肌腱愈合存在内源性愈合和外源性愈合两种机制, 外源性愈合是造成肌腱粘连主要原因。 ;　手术方法;Ⅱ区屈肌腱修复效果最不理想, 由于Ⅱ区中指深浅屈肌腱同时限制在狭小骨纤维管道内, 修复后极易产生粘连。有学者认为单纯指浅屈肌断裂可不吻合, 伴指深浅屈肌断裂时, 只吻合指深屈肌, 切除指浅屈肌。李秉胜等认为要同时修复指深浅屈肌, 切除指浅屈肌时容易损伤腱纽, 使指深屈肌腱血供减少, 而影响肌腱愈???, 加重粘连, 同时要修复或重建滑车。;在Ⅱ区损伤是否修复腱鞘或重建滑车, 临床上仍持有不同意见, 不主张修复腱鞘学者认为修复腱鞘后容易引起鞘管狭窄, 从而加重肌腱粘连。主张修复或重建滑车学者认为腱鞘区有分泌液, 有营养肌腱和协助肌腱活动的功能,修复腱鞘能促进肌腱内源性愈合, 是防止肌腱粘连有效办法, 最起码 A2 , A 4滑车是要修复或重建的。;Ⅲ区屈肌腱损伤要同时修复指深浅屈肌, 蚓状肌不需缝合, 否则可能引起手部蚓状肌亢进现象; Ⅳ区所有屈肌腱损伤均应修复, 但须将腕横韧带作完全或部份切除; Ⅴ区所有屈肌都应早期修复, 但在这一平面的滑膜覆盖必须切除一些。;肌 腱 损 伤 断 裂 修 复 方 法 的 进 展;Papandrea 等的研究发现 ,2 根 4/0 无损伤线占腱横截面积的 2 %,而 1 个线结则占 20 %。改良 Kessler 法将线结埋于腱断端间 ,对肌腱的愈合干扰较大。 应用显微外科技术 ,在显微镜下对肌腱精确对合 ,用连续锁边内翻法缝合肌腱断端边缘 ,使肌腱表面光滑 ,同时把对肌腱内血供的影响降到最低 ,有利于肌腱纤维的生长和连接以及减轻肌腱粘连。;预防屈肌腱粘连的研究进展; 首先 ,在急诊一期修复指屈肌腱损伤时应做到: (1) 无损伤操作 ,不可盲目粗暴地钳夹肌腱断端 ; (2) 注意保护腱鞘及腱旁组织 ,争取一期修复; (3) 选择损伤小、组织反应轻的针线及对肌腱血供影响小、抗张力强度大的缝合方法; (4) 缝合后要求缝合口表面光滑平整。 这 4 点是预防术后肌腱粘连的基本措施。 ; 除此之外 ,治疗措施还包括抗炎药物的应用(类固醇、非类固醇类抗炎药) 、去纤维蛋白和抑制胶原合成与交联的药物的应用、腱鞘及其代用品(生物组织代腱鞘、假性腱鞘)的应用、高分子生物材料屏障(包括透明质酸、聚乙烯-氮五环酮等)的应用、早期保护性被动活动、超声波理疗等。; 以前一直认为 ,肌腱的修复中外源性修复是惟一的途径 ,粘连是肌腱愈合时必不可少的过程。最近 ,通过对肌腱的深入研究发现 ,肌腱存在着内源性的愈合方式 ,如果肌腱的营养供应充分 ,吻合质量好 ,则以通过内源性腱性细胞增生连接修复处为主要途径 ,肌腱与周围组织的粘连可降低到最低水平。基于此原理 ,临床上应尽量减少外源性愈合 ,增加内源性愈合。 ;1 　非生物材料的应用 1. 1 　金属材料：金箔 1. 2 　非金属材料：多聚四氟乙烯膜 2 　生物材料的应用 3 　生物制品及药物的应用 4 　射线照射疗法; 总之 ,要想预防和减轻屈肌腱术后的粘连 ,应严格遵守肌腱外科的原则行无创操作 ,减少创面渗血 ,