病历书写基本规范(课件_)选编.ppt

病历书写基本规范;病历的功能 ;《医疗机构病历管理规定》规定的复印范围;病历书写基本规范;病历书写基本规范——基本要求;病历书写基本规范——基本要求;病历书写基本规范——基本要求;;病历书写基本规范——基本要求;;病历书写基本规范——基本要求;病历书写基本规范——基本要求;病历书写基本规范——基本要求;病历书写基本规范——基本要求;;病历书写基本规范——基本要求;不具备完全民事行为能力人 －不满十八岁的未成年人 －不能辨认或不能完全辨认自己行为的精神病人 我国《民法通则》规定的监护人有以下三种情况： （1）被监护人的近亲属，包括父母、成年子女、配偶、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。 （2）关系密切的其他亲属和朋友。这些人虽然与近亲属不同，没有必须担任监护人的法律上的义务，但是，有些是自愿承担监护责任的，经所在单位或者居委会、村委会同意，可以担任监护人。 （3）如果没有上述监护人，则由社会和国家负责，由所在单位或者居委会、村委会或者民政部门担任监护人。;病历书写基本规范——基本要求;病历书写基本规范——基本要求;病历书写基本规范——基本要求;病历书写基本规范——基本要求;病历书写基本规范——基本要求;病历书写基本规范;病历书写基本规范;病历书写基本规范;门（急）诊病历书写内容及要求;（一）初诊病历记录书写内容及要求;（一）初诊病历记录书写内容及要求;（一）初诊病历记录书写内容及要求;（一）初诊病历记录书写内容及要求;（二）复诊病历记录内容及要求：;（二）复诊病历记录内容及要求：;（三）急诊病历书写要求;第三章 住院病历;病历书写基本规范;病历书写基本规范;住院病历书写内容及要求——入院记录☆ 四、入院记录的要求及内容 （10大项） （一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。(住址或单位、联系人);住院病历书写内容及要求——入院记录 （二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。（卫：主诉应围绕主要疾病描述，文字力求简明扼要，具有高度概括性，一般不超过20个字；主诉一般用症状学名词，不能用诊断或检查、检验结果代替症状。但随着医疗保健事业的发展，有的患者在健康检查中检出了异常，而此时患者确无临床症状时，也可将异常结果作为主诉。如：“？天前查体发现血压高”、“肺癌术后一个月，为行第三次化疗入院”等。主诉多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，但一般不超过3个。例如“发热4天，皮疹1天”；在描述时间时，要尽量明确，避免用“数天”这种含糊不清的概念，急性病、短时间内入院时，主诉时限应以小时、分钟计算。） ;住院病历书写内容及要——入院记录 （三）现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等全过程的详细情况，应当按时间顺序写，其主要内容包括：起病诱因、发病情况、 主要症状特点及其发展发展变化情况、伴随症状；发病后诊治经过及结果；睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。;2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 3.伴随症状：记录并描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。;住院病历书写内容及要求——入院记录;主诉：心前区疼痛1小时——促使患者就诊的主要症状及持续时间 现病史：患者于1小时前无明显诱因下出现心前区疼痛，面积约手掌大小，呈持续性绞痛，可放射至背部及左上臂，伴大汗淋漓、头晕及气促，无视物模糊，无咯血、无喘息，无呕吐，无全身抽搐，到南岸中医院就医，拟“心肌梗死”予治疗（具体诊疗过程不详）后，症状无明显缓解，遂转我院就诊。急诊行心电图提示急性下壁、右室、正后壁心肌梗死，收入我科进一步治疗。患者自起病以来，精神欠佳，无不省人事，无大小便失禁。 【点评】发病的时间、起病缓急、诱因； 主要症状特点及发展变化情况：部位、性质、持续时间、程度、缓解方式或加剧因素；(与体位变化、深呼吸、咳嗽等关系未提及) 伴随症状； 诊治经过及结果； 发病以来的一般情况：精神状况、睡眠、食欲、大小便、体重等。 ;;;姓名：XXX，年龄：79岁 主诉：声嘶2年，进食困难2月，呼吸困难10天 现病史：患者于2年前无明显诱因下出现声嘶，无呼吸 困难，10个月前曾在我院我科住院治疗，诊断：喉 癌，建议手术，因患者年龄大家属拒绝手术治疗。 2月前开始出现进食困难，未作特殊处理，近来声嘶 加重。10天前出现呼吸困难，症状逐渐加重，无畏 寒、发热，无头痛、头晕，无耳聋、耳鸣，无腹胀、