癫痫持续状态的诊断与治疗选编.ppt

昆明神康癫痫病医院;1.头颅X线检查：如证实存在颅骨骨折，常有助于对外伤性癫痫的诊断。脑回压迹增多与增深是慢性颅内压增高的表现。X线检查对局限性颅骨缺损亦有诊断价值。 2.头颅CT:对幕上肿瘤、脑室系统扩张、脑萎缩、脑结构改变、颅内出血、脑脓肿、颅内钙化等都有重要诊断价值。CT 扫描有助于癫痫持续状态的病因诊断，特别是临床有异常神经体征，脑电图呈局灶性异常者，CT检查阳性率更高。此外，CT检查对确立癫痫患儿的手术适应证有指导意义。如临床有难以控制的发作，或随访出现异常神经体征者，则有必要做CT检查。 3.MRI:磁共振检查对小儿中枢神经系统病变很敏感，对软组织的分辨率高，能早期检出灰白质微小病变，尤其对颅后窝的病变显示远远优于CT.但是由于扫描时间较长，故在癫痫持续状态急性发作期很少应用。发作控制后，为查找病因可做MRI检查。 ;　　在惊厥性癫痫持续状态时，由于脑电图收到肌肉抽搐及患者活动造成的伪迹的干扰，脑电图的应用受到一定的限制。但脑电图对非惊厥性癫痫持续状态(如失神癫痫持续状态和复杂部分性癫痫持续状态)、细微发作型癫痫持续状态及亚临床型癫痫持续状态的诊断非常有帮助。 　　常规脑电图检查时癫痫活动波形如棘波、尖波、棘慢波、高幅阵发慢波等的出现有助于癫痫的诊断并可根据脑电图区分发作类型，同时有助于颅内炎症、肿瘤、脓肿、瘢痕形成等颅内感染的定位诊断，有利于选择相应抗癫痫药物进行治疗，还可结合临床判断预后。目前，国内许多医院开展了视频脑电图监测，这对于癫痫持续状态的诊断、分型和鉴别诊断都有决定性的意义。 ;　　?尽管精神性(心音性)发作持续状态在小儿不如成人多见，但也可是儿科临床常遇到的问题，在鉴别诊断时必须考虑。自从视频脑电图应用以来，发现难治性癫痫中，30%是精神性发作;而临床确诊认为精神性发作的患者中，12%是真正的癫痫;在住院的癫痫患者中，10~30%可合并精神性发作。鉴别两者的重要手段是心理学实验与视频脑电图检查，特别是后者更为重要。精神性发作在视频脑电图上的表现为： 　　1.录像记录到的发作，可与平时发作相同或不同; 　　2.有发作症状，但无相应的痫样放电。有时发作时的图形与动作伪差难于区别，此时应仔细观察发作停止的背景活动，如比发作前频率慢，可能是痫样放电;如与发作前背景活动无区别，那就可考虑为精神性发作。 　　3.发作时“意识丧失”，但脑电图仍为a节律。4.发作性症状缺乏痫样特征，如两侧抽搐不同步，出现骨盆的猛烈运动，头由一侧转向另一侧，稀奇古怪的发声等。癫痫发作时常瞳孔散大、角膜反射消失，而精神性发作无此表现。;　　1.癫痫持续状态临界期或早期：表现为痫性发作持续时间超过5分钟，5~30分钟内两次发作间期意识不能恢复者，此期绝大多数发作不能自行缓解，需紧急治疗以阻止其演变成完全的癫痫持续状态。 　　2.已建立(完全)的癫痫持续状态，表现为发作持续时间30分钟以上或连续发作间歇期意识不能完全恢复者。 ;3难治性的癫痫持续状态，是指当足够剂量的一线抗癫痫药物，如苯二氮卓类药物后续另一种抗癫痫药物治疗仍无法终止痫性发作和脑电图痫性放电时，称为难治性的癫痫持续状态。 4超级难治性的癫痫持续状态，2011年Shorvon在第3届伦敦-因斯布鲁克癫痫持续状态研讨会上提出：当麻醉药物治疗癫痫持续状态超过24小时（包括麻醉剂维持或减量过程），临床痫性发作或脑电图痫性放电仍无法终止或复发时，定义为超级难治性癫痫持续状态。 ;癫痫持续状态若不及时控制可造成脑的不可逆损害，而导致脑损伤的最主要因素是癫痫持续状态的持续时间，且持续时间越长，越难以控制，越会增加产生永久性脑损害的概率。其治疗原则包括：1.尽早止惊治疗； 2.止惊治疗要求足够强； 3.控制癫痫持续状态的治疗时间足够长； 4.序贯维持治疗； 5.综合治疗。重点需要强调程序化治疗，应该在痫性发作超过5分钟后立即按照癫痫持续开始处理，持续时间超过30分钟而且两种止惊药物未能控制，就应按照难治性癫痫持续状态治疗方案进行，最好是在床旁脑电图检测下，治疗到脑电图连续监测中完全没有痫性放电。 ;1.癫痫持续状态首要的处理是维持呼吸及循环系统功能的稳定。首先必须保证呼吸道通畅；其次要保证良好的氧供。如果患儿需要插管，应采取快速的经口或鼻腔气管插管。 2.建立静脉输液通路，开始液体复苏。 3.重视快速诊断及病因诊断分析：为了进一步明确诊断，腰穿脑脊液检查是必要的，同时还要做血电解质、肝肾功能、血糖、血气等实验室检查，病情稳定后进行头颅CT和（或)MRI扫描。 ;临床资料显示，发作持续时间越长则预后越差；实验资料显示，随着持续发作的进行，突触内GABAA受体数量将减少，这将很快导致苯二氮卓类药物的抵抗。抗惊厥药物的有效治疗窗较窄，如果一种药物治疗失败，留给使用第二种药物的时间就不多，因此，早