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大庆市危险废物转移计划申请表 单位名称（盖章）： 申请日期： 年 月 日 单位地址负责人联系人联系电话主要产品及原辅材料情况主要产品产量（吨/年）原辅材料消耗量（吨/年）产品名称单位数量材料名称单位数量危险废物产生情况废物名称类别 编号废物来源形态危险特性主要有害 成 分产生量 (吨/年)危险废物转移计划废物名称废物类别 （废物代码）转移 频次单位转移量 （吨/次）运输单位接收单位初审意见： 经办人： 日期：审核意见（盖章）： 经办人： 日期：注：1、本表一式3份，申请单位、市政府大厅环保部门、市危废中心存1份。 2、填写空间不够，可自行调整表格。 大庆市危险废物转移联单申请表 危险废物 产生单位危险废物 接受单位 地 址地 址产废单位 经办人（职务）危险废物 经营许可证编号联系电话  接受单位联系人（电 话）危险废物 名 称 类别编号危险废物转移数量类别代码申请联单数量危险废物 形 态固 态□半固态□ 液 态□其 他□危险废物 特 性毒 性□易燃性□ 爆炸性□腐蚀性□ 传染性□其 他□危险废物 包装方式拟转移时间年 月 日至 年 月 日危险废物 处理处置方式中转贮存 □焚 烧 □ 利 用 □填 埋 □ 其 他 □转移路线申请单位意见： （章） 年 月 日 市危险废物 监督中心 意 见审核意见： 审批意见： （章） 年 月 日备注： 一、危险废物产生单位在危险废物转移计划批准后，在拟定转移时间提前一周备齐以下材料到市政府政务中心办事大厅申请办理危险废物转移联单。1.批复的《大庆市危险废物转移计划申请表》；2.转移申请（大庆市危险废物转移联单申请表5份）；3.危险废物转移计划（包括危险废物转移运输方案、危险废物处置方案、应急预案）；4.危险废物接收单位的危险废物经营许可证复印件；5.转移协议（危险废物产生单位与接收单位签定的处置协议）；6.运输单位持有的交通主管部门核发的道路危险货物运输经营许可证。 二、危险废物产生单位在经过危险废物转移审批后，认真落实转移处置方案相关内容，严格执行危险废物转移联单 制度，如临时有调整或变更，提前向市危险废物监督中心申请备案；危险废物产生单位确定具体转移日期后，提前三天报市危险废物监督中心，届时市危险废物监督中心将进行现场监察并发放危险废物转移联单。 三、危险废物的运输及联单的运行：危险废物移出单位应将危险废物交由具备危险废物运输资质的单位运输。联 单第一联副联由移出单位存档；联单第二联报移出地地级以上环保部门（市政府大厅）；第一