母婴保健技术服务执业.doc

母婴保健技术服务执业 许可证申请书 申请单位 申请日期 中华人民共和国卫生和计划生育委员会制 表一 母婴保健技术服务职业许可申请表 被申请机关： 申请单位： 地 址机构类别：所有制形式：申请 技术服务项目婚前医学检查助产技术终止妊娠手术结扎手术产前诊断遗传病诊断其他提交文件目录： 1、《医疗机构执业许可证》复印件及副本； 2、有关医师的《母婴保健技术考核合格证书》，《执业医师证书》原件及复印件； 3、有关护士的《母婴保健技术考核合格证书》，《护士执业证书》原件及复印件； 4、以前的《母婴保健技术服务执业许可证》； 5、《母婴保健技术服务执业许可申请登记表》。  申请单位： （章） 年 月 日 表2 母婴保健技术服务执业许可申请登记书 申请单位 （章） 法定代表人 （章） 登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 机构性质 申请日期 年 月