湖北省教师资格申请人员体检表（幼儿园）.doc

湖北省教师资格申请人员体检表（幼儿园） 姓名年龄性别婚否民族 一寸照片籍贯工 作 单 位 联系 电话既 往 病 史 本 人 如 实 填 写1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病 5.精神病 6.其他 受检者确认签字： 五 官 科裸 眼 视 力右矫 正 视 力右矫 正 度 数右签名左左左辩 色 力签名听 力左 耳 米右 耳 米医师意见: 签名鼻嗅 觉鼻及鼻窦面 部咽 喉口腔唇腭牙齿医师意见: 签名是否口吃发音是否嘶哑外 科身 高 公分体 重公斤医师意见: 签名淋 巴脊 柱四 肢关 节皮 肤颈 部其 它内 科营养状况医师意见: 签名血 压心脏及血管呼吸系统腹部器官神经及精神其它化验检查丙氨酸氨基转移酶（ALT）其 它 签名淋球菌滴 虫梅毒螺旋体其 他心电图检查签名胸 部 透 视