关于基本医疗保险医药费报销常见问题的告知书-昌平区.doc

第  PAGE 2 页 共  NUMPAGES 2 页 关于城镇居民基本医疗保险医药费报销常见问题的告知书 昌平区各参保单位、参保人员： 为了使医药费报销工作更加规范化、制度化，更及时准确地为广大参保人员做好医疗保险服务工作，根据现行的城镇居民基本医疗保险政策的相关规定，结合我区医药费报销工作的实际情况，现将有关问题告知如下： 已发社保卡参保人员到定点医疗机构就医时，必须持社保卡、《北京地区医疗机构门急诊病历手册》，并主动出示。持卡就医实时结算的门(急)诊医疗费用不需要办理报销手续；未持社保卡就医的，当次医疗费用医疗保险基金不予支付。参保人员急诊未持卡、手工报销或补换社保卡期间、参保后未发卡等情况的，仍由个人现金全额垫付医疗费用，符合医疗保险基金支付条件的，按门诊医疗费用发生时的情况进行报销。 ★综合注意事项： 一、报销???例： 1、门、急诊报销比例 起付标准基金支付个人负担最高支付城镇居民650元50%50%2000元注： ①参保人员缴费一年以上且连续缴费的可享受门（急）诊医疗费用报销待遇。当年符合参保条件的视为连续缴费； ②城镇老年人和无业居民门诊就医实行定点社区卫生服务机构首诊制度。未经定点社区卫生服务机构首诊转诊到其它医疗机构就医，其发生的门诊（除急诊）医疗费用自理； ③疑难重症患者或社区卫生服务机构不能满足基本治疗需求时，参保人员凭社区卫生服务机构开具的转诊证明，可转往本人选定的定点医疗机构和专科医院、中医医院及医疗保险A类医院就医。转诊有效时间为90天。 2、住院及门诊特殊病报销比例 起付标准基金支付个人负担最高支付城镇老年人、无业居民1300元70%30%17万元学生儿童650元70%30%17万元注： ①城镇老年人、无业居民每年首次住院起付标准为1300元, 之后当年的每次住院起付标准为650元。参保人员住院治疗以90天为一个结算期； ②参保人员患有特殊病种在选定的特殊病定点医疗机构发生的特殊病种门诊医疗费用，享受住院医疗费报销待遇； ③特殊病种门诊治疗按每个医疗保险年度为一个结算期，当年办理特殊病种审批的，自审批之日至本医疗保险年度截止日为一个结算期；精神病患者需长期住院治疗的，自因精神病住院之日至本医疗保险年度截止日为一个结算周期； ④跨医疗保险年度住院的，分两种情况：一是，连续缴纳次年城镇居民医疗保险费用的，当年和次年医疗费用分别计算，分别累加；二是，未连续缴纳次年城镇居民医疗保险费用的，城镇居民基本医疗保险基金不再支付次年1月1日之后的费用。 ⑤参保人员跨参保制度住院或门特治疗的，发生的医疗费用按原参保制度和新参保制度的规定分别计算。 ⑥参保人员参保缴费前已住院治疗或门特治疗的，应将参保前的医疗费用结清，参保后的医疗费用由城镇居民基本医疗保险基金按规定支付。 ⑦医疗保险年度为每年1月1日至12月31日。 二、处方底方 1、报销门急诊费用必须提供符合北京市医疗保险要求的处方。若收据有药费而无处方或不符合北京市医疗保险要求的处方不能报销； 2、申报医药费用时需提供药品收费清单或明细，参保人员要注意留存。 三、收据 1、 必须是计算机打印的北京市财政局统一收据，即“北京市门诊收费专用收据”，需加盖定点医疗机构收费章； 2、 机打收据不允许出现手写项目，不允许涂改。 四、检查、治疗费用明细 1、 所有项目均需要费用明细；（尤其是口腔科项目必须提供具体明细） 2、 项目明细可机打或手写，也可以是科室收费清单；机打明细不需加盖收费章，手写明细需盖收费章，科室收费清单需盖收费章及填写人签字。 五、报销时间 参保人员有需要手工报销的医疗费用，可以把有关医疗单据交到户籍所在地社保所，由社保所汇总后，向区医保中心申报。本年度发生的医疗费用，必须在下一年度1月20日前（遇节假日顺延）完成汇总申报工作，按照有关规定，逾期未办理的，将不再办理报销手续。 ★申报医药费所需提供的材料 提示：已启用社保卡的参保人员申报门(急)诊费用时需同时携带社保卡。 一、普通门诊费用 报销需提供的材料： 1、收据 2、处方底方 3、检查、治疗费用明细 4、社保卡 二、急诊费用，报销待遇同普通门诊 1、报销需提供的材料：①收据 ②盖有急诊章的急诊科（室）急诊处方或盖有急诊章的处方底方 ③检查、治疗费用明细 ④急诊诊断证明 ⑤社保卡 2、注意事项： ①收据应加盖急诊章 ②报销时流程同普通门诊费用申报 ③在非本人选择的定点医疗机构就医时必须出具急诊证明，在非北京市定点医疗机构就医不能报销 三、急诊留观费用，报销待遇同住院 1、报销需提供的材料：①收据 ②盖有急诊章的急诊科（室）急诊处方