类风湿关节炎的诊治探索.ppt

类 风 湿 关 节 炎; 类风湿关节炎（RA）是自身免疫介导的，以侵犯关节滑膜为主要特征的，慢性、炎症性、系统性结缔组织病。可发生于任何年龄，而以25～50岁的青壮年多见，女性发病率高于男性2～3倍。 类风湿关节炎主要累及周围关节，表现为对称性多关节损害，后期出现关节软骨、骨质破坏，关节畸形和功能障碍，乃至残废。;病因与发病机理（病因未明，认为与下列因素有关）：;临 床 表 现;关节表现：滑膜炎→疼痛压痛→肿胀→畸形→功能障碍;RA;;;;;;;滑膜炎：;RA的关节表现有几个具有鉴别诊断意义的特点：;;;;;关节外表现：;(2) 类风湿血管炎： 病理上为坏死性血管炎，累及皮肤者临床表现为掌红斑，皮肤的血栓性紫癜及溃疡形成，指端坏死或溃疡，肢端坏疽，雷诺现象等。深部血管炎可累及各个系统。需注意与红斑狼疮、系统性硬化症（硬皮病）、混合性结缔组织病等鉴别。;（3）胸膜和肺：;(4) 心脏：;(5) 肾：（RA发生肾脏病变可分为3大类）;(6) 其它：;实验室与器械检查;酶联免疫吸附试验和放射免疫试验： 可分别检测IgM-RF、IgG-RF、IgA-RF。 RA病人若RF阴性，病情往往较轻； 高滴度IgM-RF常提示病情较重； IgG-RF常与系统损害和类风湿血管炎有关； IgA-RF则与关节炎症的严重程度以及骨质破坏有较强的相关性。;2．炎症指标：血沉、C－反应蛋白 3．滑液检查：草黄色，粘性降低，白细胞增高（2000～7500/mm3左右），以中性粒细胞为主，纤维蛋白原含量增高，乳酸脱氢酶增高，葡萄糖降低（低于血糖的50%），免疫球蛋白增高，补体低下（低于血中补体的30%）。 ;4．X线检查： Ⅰ期：关节周围软组织肿胀，关节端骨质疏松； Ⅱ期：关节面软骨破坏、关节间隙变窄及模糊； Ⅲ期：关节面骨质侵蚀性破坏（凿骨样损害）； Ⅳ期：关节面融合，纤维性或骨性强直，关节畸形或错位，可伴病理性骨折。;;在诊断RA时，需了解下列几点：;RA活动性指标：;;;治疗目标：;类风湿关节炎的内科治疗;非甾体抗炎药(NSAID);环氧化酶存在两个异构体;COX-1抑制剂：阿斯匹林、消炎痛、炎痛喜康等以抑制COX-1为主； 非选择性COX抑制剂：双氯芬酸，布洛芬等对COX-1和COX-2的作用相近??? 选择性COX-2抑制剂：近年上市的萘丁美酮、美洛昔康、尼美舒利等对COX-2作用比较强； 特异性COX-2抑制剂： 西尔公司的Celecoxib （1998.12） 默沙东公司的Vioxx （1999.6）;类固醇激素;不合理使用激素;甲氨喋呤;柳氮磺胺吡啶;抗疟药;火把花根片与雷公藤多甙;环孢霉素A;治疗方案;联合化疗;MTX+环孢素A（CsA）;MTX+柳氮磺胺吡啶;MTX+硫唑嘌呤;MTX+金诺芬;MTX+羟氯喹;顽固病例