多重耐药菌专家共识意见征集稿.docxVIP

 PAGE \* MERGEFORMAT 25 多重耐药菌医院感染防控中国专家共识 第一部分 概述 定义 近一个世纪以来，抗菌药物在人类战胜各种感染疾病中发挥了关键作用，但同时感染菌也伴随抗菌药物的使用出现了耐药性，多重耐药菌已经对抗菌药物提出了严峻的挑战。2011年世界卫生日的主题“抵御耐药性，今天不采取行动，明日将无药可用”，可见细菌耐药性问题已经引起世界卫生组织的高度重视。因此如何减缓多重耐药菌的产生，阻断多重耐药菌传播，已经引起WHO、医学界、政府、社会的关注与重视，也是本共识关注的焦点。 多重耐药菌(MDR)指对常用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌，广泛耐药（XDR）细菌只对通常敏感的抗菌药物中的1种或2种药物敏感（如多粘菌素、替加环素），全耐药（PDR）细菌则对通常敏感的药物全部耐药（包括多粘菌素、替加环素）,对临床主要感染病原菌耐药性具体情形的判断可以参考MDR、XDR、PDR多重耐药菌暂行标准定义—国家专家建议（中国感染控制杂志2014年13卷1期p62-63）。 2. 临床常见多重耐药菌 广义的多重耐药菌也包括广泛耐药细菌和全耐药细菌。临床常见多重耐药菌如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌(如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌菌等)、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）、多重耐药铜绿假单胞菌（MDR/XDR/PDR-PA)、 多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR/XDR/PDR-AB)等。 3. 流行病学 根据卫生部全国细菌耐药监测网Mohnarin以及CHINET监测数据，我国耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率在2008年之前持续上升，最高达到73.6%；随后开始下降，最新发布的监测结果为45.0%。（明确时间）尽管我国目前尚未报道对万古霉素、替考拉宁耐药的金黄色葡萄球菌， 异质性万古霉素中介的金黄色葡萄球菌在多个地区均有报道，但研究方法、背景各异、所得结果不同。 相比于欧美耐万古霉素肠球菌（VRE）的高发态势，我国近年来VRE检出率也略有增长，但仍4%；VRE中屎肠球菌多于粪肠球菌，并且以VanA型为主。分子流行病学资料证实，多数引起人类感染的VRE 是CC17克隆群屎肠球菌。值得注意的是，利奈唑胺不敏感肠球菌已有少量报道。 亚洲地区病原菌监测网（ANSORP）的研究报告显示，青霉素不敏感的肺炎链球菌菌株在亚洲地区普遍存在，脑脊液标本和非脑脊液标本对青霉素的耐药率分别为57.5%和0.7%；中国地区的耐药情况最为严重。2011-2012年，我国肺炎链球菌对青霉素耐药率为1.4%（按非脑膜炎标准判定）或73.7%（按脑膜炎标准判定）；对大环内酯类耐药率已达到95%以上。另外，儿童分离株青霉素耐药率为明显高于成人分离株。（补充WHO data） 产超广谱β-内酰胺酶（Extended spectrum β–lactamases, ESBLs）是导致肠杆菌科细菌多重耐药的主要机制。2012年，我国大肠埃希菌、克雷伯菌属以及奇异变形杆菌中产ESBL菌株的检出率分别为55.3%、33.9%和20.7%。与2010及2011年比较，克雷伯菌属产ESBLs株呈逐年递减趋势，而奇异变形杆菌则从5.5%上升至20.7%。碳青霉烯类耐药的肠杆菌科菌（CRE）以肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、肠杆菌属和变形杆菌属较多，尤其近3年来在肺炎克雷伯和变形杆菌属中此种耐药菌株显著增多。 近年来，由铜绿假单胞菌引起的院内感染尤其是肺部感染不断增加。我国近期进行的13家大型教学医院HAP临床调查结果显示，铜绿假单胞菌的分离率为20.9%，居第2位。全国监测数据显示，铜绿假单胞菌耐药率低于20%的药物仅有阿米卡星、头孢哌酮-舒巴坦和磷霉素。 鲍曼不动杆菌占非发酵革兰阴性杆菌的比例近年来也明显提高，并且对多数被测药物耐药率达到70%以上。此外，泛耐药菌株有明显地增加；2009-2010年Mohnarin监测，泛耐药株已占到16.1%。 4.我国主要多重耐药菌耐药及传播机制 表1 常见多重耐药菌及耐药机制 　药物作用靶位改变产生灭活酶细胞壁通透性改变主动外排泵质粒介导的耐药机制MRSA①?获得mecA基因、获得VanA基因β-内酰胺酶、MSL灭活酶及氨基糖苷类灭活酶等肽聚糖合成增多、细胞壁变厚，阻止糖肽类进入细胞与肽聚糖前体相互作用①?主要易化超家族(MFS)、小多耐药蛋白家族(S