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发热待查诊断思维 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 感染科 俞云松 病人是否发热？ 感染性疾病 非感染性疾病 病毒 细菌 结核 真菌 寄生虫 G＋ G－ 疗效好 疗效不好 停药或降阶梯 调 整 根据耐药状况、病情严重程度 经验性治疗 取相应 标本进 行病原 学检测 根据检测结果调整抗生素 Yes 一、患者有没有发热？ 发热的定义： ● 人体正常体温范围： 19世纪，Carl Reinhoid August Wunderlich对25000人进行了近100万次的腋温测量 平均体温37.0 ℃，波动范围36.2～37.5℃ 早晨6点最低，午后4～6点最高 ● 发热的定义: 当机体在致热源作用下或各种原因引起 体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为 发热（Fever） 口温高于37.3℃，肛温高于37.6℃，或一日体温变 动超过1.2 ℃ 老年人感染临床表现常不典型 罹患感染后，常出现非特异性症状，如无 力、软弱、精神状态改变，常无发热。 有30％－40％老年人伴严重感染时并无发热 白细胞增高可不明显 ，但CRP往往增高 无发热者亦需警惕感染之可能，以早期诊断。 二、感染性还是非感染性？ 病史、症状、体征、实验室检查 常见引起发热的疾病总体分类 发热性质 病 因 疾 病 各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染 感染性 支原体、衣原体、螺旋体、 发热 立克次体和寄生虫等） 血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、 白血病等 风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、 变态反应及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人Still病等 实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 理化损伤 热射病、大的手术、创伤及烧伤等 神经源性发热 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等 其 他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风 非 感 染 性 发 热 感染、肿瘤、结缔组织病最常见 病史是关键 有一病人反复发热5年伴肝脾明显肿大  追问病史：5年前的工作：养奶牛10年 全科病人发热近2月，从余杭转来 追问病史：卖羊肉串的 在越南做生意，近1周畏寒、高热 白细胞正常，CRP增高 20年前有IgA肾病，发热第三天入院， CRP大于200mg/L，是感染吗？ 第一次住院 患者男性，25岁 主诉：反复寒战、发热半年，再发1周 现病史：患者入院前半年反复寒战，持续时间20余分 钟，寒战后出汗，具体体温未测，类似的寒战约20天－ 1月发作一次 心超发现：右心内膜广泛增厚，三尖瓣腱索赘生物，考 虑心内膜肿瘤？心内膜炎？ 心脏手术：“右心室肿块切除＋三尖瓣成形术＋卵圆孔 修补术” 术后 病理报告：符合亚急性细菌性心内膜炎病理表现 第二次住院  体温从3天寒战发热一次，逐渐发展到每天寒战