003冠病右束支传导阻滞 麻黄附子细辛汤_2228.docVIP

学习王付 每日一案每日一方系列 003冠心病右束支传导阻滞 经方案例 黄某，男，49岁，郑州人，有多年冠心病右束支传导阻滞病史，近因病证加重前来诊治。刻诊：胸闷窒塞，心痛，因寒及劳累加重，手足不温，怕冷，头沉头困，舌质淡红，苔白厚腻，脉虚弱。辨为寒凝经脉，痰郁阻滞证，治当温阳散寒，燥湿化痰，给予麻黄附子细辛汤、桂枝人参汤与枳实薤白桂枝汤合方：麻黄6g，附子5g，细辛6g，枳实5g，厚朴12ｇ，薤白24ｇ，桂枝12ｇ，全瓜蒌15ｇ，红参10g，白术12g，干姜10g，炙甘草12g。6剂，第1次煎35分钟，第2次煎30分钟，合并药液，每日1剂，每天分3服；二诊：胸闷窒塞减轻，以前方6剂；三诊：心痛未作，以前方6剂；四诊：手足转温，怕冷减轻，以前方6剂；五诊：头沉头困未作，以前方6剂；六诊：诸证基本消除，以前方6剂；七诊：病证稳定，以前方变汤剂为散剂，每次6g，每日分3次服，治疗5个月，以巩固治疗效果。随访1年，一切尚好。 用方体会：根据心痛、受凉加重辨为寒，再根据心痛、劳累加重辨为气虚，因胸闷窒塞辨为气郁，又因苔白厚腻辨为痰湿，以此辨为寒凝经脉，痰郁阻滞证。方以麻黄附子细辛汤温阳散寒，辛散通络；以桂枝人参汤健脾益气，温通散寒；以枳实薤白桂枝汤行气解郁，涤痰通脉。方药相互为用，以取其效。 麻黄附子细辛汤 【方药歌诀】麻黄附子细辛汤，太少兼证常用方。 发热恶寒脉反沉，温阳解表效非常。 【学用导读】根据张仲景设麻黄附子细辛汤是主治表里兼证，但结合临床运用本方，对治疗里寒证及筋脉骨节寒证则有显著作用。 【医案助读】心肌缺血、右束支传导阻滞 阮某，男，33岁。1年前因心悸，气短，胸闷而到医院作心电图检查，提示心肌缺血、右束支传导阻滞，近因心悸加重而前来诊治。刻诊：心悸，心痛，气短，胸闷，手足不温，遇冷加重，舌淡，苔薄白，脉沉弱。辨为阳虚寒凝证，给予麻黄附子细辛汤加味：麻黄10ｇ，细辛10ｇ，附子10ｇ，红参10ｇ，麦冬12ｇ，五味子6ｇ。6剂，1日1剂，水煎2次合并分3服。二诊：心悸，心痛好转，手足转温。之后，复以前方变汤剂为散剂，每次6ｇ，每日分3服，治疗3个月，诸证悉除。随访2年，未再复发。 用方点拨：根据心悸，气短辨为心气虚，再根据手足不温，遇冷加重辨为寒凝，以此选用麻黄附子细辛汤温阳散寒，加红参益气养心，麦冬滋养心阴，兼防温热药伤阴，五味子益心敛阴和阳。诸药相互为用，以温阳益气，散寒止痛。 【中医辨证】太阳伤寒证与少阴阳虚证相兼：发热，恶风寒，无汗，手足不温，或腰酸腿软，小便清长，或脚跟痛，或阴部拘急畏寒，苔薄白，脉沉或脉迟。 用方思路：正确使用麻黄附子细辛汤，以主治太阳伤寒证与少阴阳虚证相兼为基础方，以主治心肾阳虚证为临床扩大应用，并能治疗肌肉关节疼痛寒证。 病变证机：风寒侵袭太阳营卫，复因心肾阳虚而生寒，以此而演变为卫闭营郁，心肾阳虚的病理病证。 审证要点：根据发热，恶风寒，无汗，或腰酸腿软，或心悸，苔薄白，脉沉为用方审证要点。 【西医辨病】病态窦房结综合征，心动过缓，冠心病右束支传导阻滞，窦性心动过速等。 【衷中参西】合理运用麻黄附子细辛汤指导中医辨证与西医辨病，无论是治疗心血管疾病，还是治疗呼吸疾病，或是治疗妇科、男科疾病等，都必须符合麻黄附子细辛汤主治病变证机与审证要点，以此才能取得治疗效果。临证选用麻黄附子细辛汤治疗西医疾病还可用于： 1、呼吸疾病：肺源性心脏病，支气管哮喘，支气管炎，慢性支气管炎，肺气肿等。 2、神经疾病：坐骨神经痛，血管神经性头痛，肋间神经痛等。 3、运动疾病：腰肌劳损，肥大性关节炎，急性骨髓炎，骨结核等。 4、皮肤疾病：荨麻疹，带状疱疹，皮肤瘙痒症等。 5、妇科疾病：乳腺炎，乳房结节，慢性盆腔炎等。 6、五官疾病：过敏性鼻炎，面神经炎，慢性肥厚性咽炎等。 7、泌尿疾病：急性肾炎，慢性肾炎急性发作，遗尿等。 8、男科疾病：前列腺炎，阳痿等。 【中医治法】温壮阳气，解表散寒。 【方药西用】具有强心、升压、抗休克、抗炎、抗菌、抗过敏、抗氧化、抗风湿、增强机体免疫能力等作用。 【处方用药】 麻黄去节，二两（6ｇ） 细辛二两（6ｇ） 附子炮，去皮，破八片，一枚（5ｇ） 随证加减用药：若气虚者，加人参、黄芪，以益气助卫；若肢体疼痛，加桂枝、白芍，以益营和卫，通达经脉；若头痛项强者，加羌活、独活，以疏达经气经脉等。 【煎服方法】 上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升，日三服。 【方证研究】风寒乘营卫虚弱而侵入，卫气抗邪，则发热；卫气抗邪而不能固护，则恶风寒；腠理玄府因寒凝而闭塞，则无汗；阳气虚弱而不能温煦，则手足不温；肾阳虚弱而不温养其府，则腰酸腿软；阳虚而不能固摄，则小便清长；阳气虚弱而不温煦于下，则脚跟痛；阳虚阴寒而充斥于下