“第3次全球心肌梗死定义”五大亮点.ppt

医学百事通免费健康咨询：;血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高（至少超过99％参考值上限），并至少伴有以下一项临床指标：（1） 缺血症状；（2） 新发生的缺血性ECG改变[新的ST-T改变或左束支传导阻滞（LBBB）]。（3） ECG病理性Q波形成；（4） 影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常；（5） 冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。;新定义中的第5条是新增加的内容，其意义是强调一旦发生心肌梗死后在就诊的过程中，应积极行冠状动脉造影来验证心肌梗死的原因，并尽早开始冠脉在通的治疗。从07版和12版的定义还可以看出，血清肌钙蛋白水平的改变对诊断心肌梗死具有绝对重要的价值。血清肌钙蛋白水平升高可见于I型和II型心肌梗死，但仅仅是心肌缺血而没有坏死时，血清肌钙蛋白水平没有多大改变。新版中强调，如果患者有典型的急性心肌缺血临床症状并伴有血清肌钙蛋白水平升高，就可以确诊为心肌梗死，因为血清肌钙蛋白水平升高标志着缺血的心肌开始死亡。通过分析急性冠脉综合症病人的血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）水平的变化，对指导我们采用何种治疗措施很有帮助。;心肌梗死的临床分型;1型和2型心肌梗死的区别在于：1型心梗患者的冠脉内膜是不稳定的，血栓形成是心梗发生的主要原因，需要进行溶栓、抗栓和抗血小板等积极治疗；2型心梗则没有血栓形成，扩张冠状动脉和改善心肌供氧是治疗的主要措施。 4型心肌梗死与PCI相关，现在将4型心肌梗死分为4a型和4b型。4a型心梗定义为PCI过程所致的心肌梗死，包括球囊扩张和支架植入过程，标准是：术后患者血清肌钙蛋白水平升高超过99％参考值上限的5倍，并且有其中之一：心肌缺血症状、新的ECG缺血变化、造影所见血管缺失、有新的心肌活力丧失或新的室壁运动异常的影像学证据。4b型心梗定义为支架血栓形成的心肌梗死，标准是：冠脉造影或尸检所见有缺血相关血管有血栓形成，血清心肌标志物升高至少超过99％参考值上限。 5型心肌梗死定义为：心肌梗死与CABG有关，患者的肌钙蛋白要超过99％参考值上限10倍，并伴有一下之一：ECG新出现的病理性Q波或LBBB、造影证实新的桥（静脉桥或动脉桥）内堵塞、新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常。;诊断定义与技术指标;五大亮点;亮点1：细化心肌梗死分类诊断标准;诊断标准更具针对性 PCI 相关性和支架内血栓相关性心肌梗死在2007 版中生物标志物诊断标准定义为较99% 正常上限值升高3 倍，CABG 相关性心肌梗死的诊断为升高5 倍。但在2012 版心肌梗死新定义中，PCI 相关性心肌梗死定义为肌钙蛋白（cTn）较99% 正常上限值升高需达5 倍，如果基线值原本已升高，cTn 再升高20% 并稳定且有下降趋势，也具有诊断价值；支架内血栓相关性心肌梗死的诊断应有冠状动脉造影或尸检证据，cTn 升高1 倍则可诊断；CABG 相关性心肌梗死的诊断则要求cTn 升高值超过99% 正常上限值的10 倍。 ;诊断标准细化 PCI 相关性心肌梗死是指在PCI 后48 h 内，除心肌生物标志物升高外，还应具备以下几条标准之一：（1）缺血性胸痛超过20 min；（2）缺血性ST 段改变或新发病理性Q 波；（3）冠脉造影证实有血运障碍，如边支闭塞、持续性血流缓慢/ 无血流、栓塞；（4）影像学证实新发的存活心肌丢失或室壁运动异常。 支架内血栓相关性心肌梗死则根据学术委员会的建议推荐了一种临时分类法，即0 ～ 30 d 发生的定义为“早期”，31 d 至1 年为“晚期”，1 年以上为“极晚期“。CABG 相关性心肌梗死则是至在CABG 术后48 h 之内，除心肌生物标志物升高外，还应具备以下标准之一：（1）新发的病理性Q 波或左束支阻滞（LBBB）；（2）冠脉造影显示新的移植血管或原冠状动脉闭塞；（3）影像学证实新发的存活心肌丢失或室壁运动异常。 ;亮点2：强调心肌生物标志物升高要素;心肌损伤标志物 敏感检测 合理分层 当血液中具有较高敏感性和特异性的 cTn 或肌酸激酶同工酶 （CK-MB）升高时提示心肌有损伤，但这并不意味着一定经历了冠脉内血栓形成的病理生理过程。多种影响心肌结构蛋白释放的因素均可导致其升高，如心肌炎、心肌病等，但只有与心肌缺血相关的心肌坏死才成为心肌梗死。当然少量的心肌细胞坏死也有可能被发现，如与心力衰竭、肾功能衰竭、心律失常、肺栓塞以及与心脏有创检查治疗相关等。这不应被诊断为心肌梗死或是手术并发症，而是心肌有损伤。 临床情况的复杂性导致临床决策的困难，区分导致cTn 升高的急危重症非常重要，这就要求观察的连续性，如cTn 是慢性升高还是急性变化。 临床心肌坏死标志物的应用经历了从天冬氨酸氨基转移酶（AST）到乳酸