产科病历书写的7大问题.ppt

产科病例书写七大问题 芜湖市第二人民医院妇产科 江飞云; 分娩是生理现象，但却是个多变的过程 产科问题往往总是来势凶猛,危害严重 瞬息万变不是都能预料的 产科处理得好－－顺、健、乐　－－ 喜事　　 　 产科处理不好－－伤、残、死　－－ 丧事　　 产科是医疗纠纷的高发区 妇产科医师处在医疗纠纷的前沿 ; 一旦治疗结果与主观愿望不符甚至有不良结局时 不理解 闹纠纷 　经济赔偿 　人身伤害 耗在医疗纠纷上的人力财力太多太大 ;病 历的 重 要 性;生理产科病历; 医院 病室 床号 住院号 姓名 性别 年龄 民族 婚姻 出生地 职业 孕 产 入院时期 年 月 日 时 分 ???史陈述者 主 诉 现病史 末次月经 预产期 早孕反应 胎动 产检次数 血压 胎位、胎心 实验室检查 腹阵胀痛 月 日 时 分 阴道见红 月 日 时 分 阴道流水 月 日 时 分 　色 量 大小便及饮食、睡眠 孕期其他病史 既往史 健康状况 疾病史 预防接种史 手术史 外伤史 食物、药物过敏史输血史 时间 医院 传染病史 个人史 吸烟史 饮酒史 毒物及疫水接触史 放射性物质接触史　 冶游史　 其他 月经、婚姻史 初潮 岁 间隔天数 天　 行经天数 天 月经量 痛经 结婚年龄 岁 　配偶健康状况 　 孕　　产　　流　　存 家族史　父母、兄弟、姐妹、健康状况 　家族遗传倾向疾病 ; 体 格 检 查 T ℃ P 次/分 R 次/分 BP 　mmHg 体重 公斤 身高 米 体位 发育 面色 营养 神志 瞳孔 对光反射 皮肤巩膜 气管 甲状腺 全身浅表淋巴结 心 肺 腹部 肝 脾脊柱 四肢 水肿 病理反射 乳房检查 乳 腺 乳头 乳 晕 产科检查 宫高 cm 腹围 cm 胎先露﹙s﹚ 胎方位 入盆 宫缩 胎心 破膜 羊水性状 量 肛查或阴指 宫口容受 开大 cm， 位置（前、中、后） 质地（软、中、硬） 髂前上棘间径 cm 髂嵴间径 cm 骶耻外径间径 cm 坐骨结节间径 cm 辅助检查 血细胞分析 尿液分析