外科疑难病例讨论：第二腰椎压缩性骨折.ppt

诊疗经过 2019-3-18 患者于今日14：30—15：00在床边B超引导定位下行右侧胸腔穿刺抽液,外接50ML注射器抽取胸水，共计抽出淡黄色胸水约800ML。患者未诉特殊不适，体检：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP120/70mmhg。复查胸片示双侧胸腔少量积液,双肺感染。 2019-3-20 患者诉精神食纳睡眠良好，无明显胸闷呼吸困难，无发热,偶伴咳嗽咳痰。双肺呼吸音稍粗。腰部伤口已拆线甲级愈合，四肢感觉活动，末梢循环良好。继行抗感染营养支持对症治疗. 诊疗经过 2019-3-22 患者诉精神食纳睡眠良好,偶伴咳嗽咳痰，患者复查肝肾功，电解质，超敏C反应蛋白皆在正常范围内，查胸片显示极少量积液，双肺轻度感染。液体氨曲南组，多索茶碱组，甲泼龙琥珀酸钠组已停止，患者四肢感觉活动，末梢循环良好。患者逐渐康复。 2019-3-28 患者诉精神食纳睡眠良好，无胸闷呼吸困难，无发热,无咳嗽咳痰。体格检查：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP120/70mmhg。神清、双肺呼吸音轻。心音有力，心率78次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软。复查胸片示胸水吸收，肺部感染灶消失，于今日出院。 护理诊断与措施 一、焦虑：与担心治疗的效果及预后有关 1、告诉患者疾病康复过程，使患者心中 有数，增强自信心。 2、做好心理护理：耐心倾听患者的主诉，对患者提出的问题给予明确有效积极的信息，正确引导患者，耐心详细介绍特殊检查、治疗等配合要点，争取患者家属的支持。 3、为病人创造安静、无刺激的环境 4、向病人委婉的说明焦虑对身心健康可能产生的不良影响。 护理诊断与措施 二、疼痛：与骨折有关 1、观察记录疼痛性质、部位、程度、起始和持续时间、发作规律、伴随症状及诱发因素 2、减轻或消除疼痛刺激：适当调节伤口外固定松紧度；维持良好的姿势和体位。 3、使用热敷、冷敷、按摩等分散患者的注意力，必要时遵医嘱使用镇痛药。 4、创造条件使病人有足够的休息和睡眠 护理诊断与措施 三、有皮肤完整性受损的危险：与活动障碍和长期卧床有关 1、保持皮肤的完整性，预防压疮的发生：予定时翻身，定时对受压的骨突部位进行按摩，保持病床的清洁平整干燥。 2、避免营养不良：给于高蛋白、高维生素的食物，提高机体抵抗力。 护理诊断与措施 四、躯体移动障碍：与骨折有关 1、协助患者进食、洗漱、排泄及个人卫生活动。 2、进食充足的水分预防便秘 3、鼓励患者深呼吸和有效咳嗽，防止肺部感染。 4、给予定时按摩背部皮肤，防止压疮的发生。 护理诊断与措施 五、有组织灌注不足的危险：与手术出血有关 1、严密观察患者神志、脉搏、血压与脉压差、体温、呼吸及尿量 2、观察伤口渗血情况，观察并记录引流液的颜色，性质、量。 3、氧气低流量吸入 4、定期复查血常规，如有贫血，予输血。 护理诊断与措施 六、自理能力缺乏：与术后疼痛、卧床有关 1、从细节上关心体贴病人，以理解宽容的态度主动与患者家属交流。 2、及时整理床单位，更换被褥及衣服，使患者整洁舒适。 3、鼓励并协助患者进行功能锻炼和生活训练，使其早日恢复自理能力。 * 疑难病例讨论 ---第2腰椎压缩性骨折 讨论过程 病史汇报 姓 名： 余世勤 性 别： 男 年 龄： 60岁 入院时间：2019-2-23 主 诉：腰部外伤并疼痛活动受限2小时余 诊 断：第2腰椎压缩性骨折 一般资料 病史汇报 现病史：患者自诉2小时余前不慎伤及腰部，当即感伤处疼痛难忍并活动受限，无恶心呕吐，无昏迷，无胸闷呼吸困难。无四肢麻木感觉活动障碍。伤后未行特殊处理，病后来我院门诊腰椎X线检查后以“第2腰椎压缩骨折”收治我科 既往史：酒精性肝炎中度活动期；高尿酸血症 饮酒史：每餐饮酒约250g 病历资料汇报 体格检查 T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP140/80mmhg。神清，痛苦面容，平车推入病房。全身浅表皮肤黏膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，颈软气管居中，双瞳孔等大等圆对光反应灵敏。双肺呼吸音清。心音有力，心率78次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹平软未及反跳痛，腹肌不紧，肠鸣音4次/分。腰部软组织压痛，L2棘突压痛明显。四肢感觉活动良好。 腰椎骨折临床表现 诊疗经过 2019-2-24 本院肝肾功示 谷草转氨酶:106U/L,谷氨酰转移酶1369U/L，总胆红素44.6vmol/L,直接胆红素20.2vmol/