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医保知识培训;一、基本医疗保险的原则;二、医保药品分类;1、复合制剂及含药大输液;2、限制性用药（见表）;;三、医保不支付的情况;四、医保结算的种类有哪些;五、我院网络结算由哪几种;六、各医保种类所采用的结算方式;七、各医保单病种及项目结算情况;;2、沈阳市城镇职工医保： 单病种55种疾病定额标准已下发，其他为人均定额结算，统筹支付标准职工3600元，个人承担比例在职12%退休9%。 起付标准职工500元，居民400元；多次住院的起付标准每次递减15%，但最多不得超过2次。 因患精神病、急慢性传染性肝炎、浸润型肺结核、慢性纤维空洞型肺结核住院不设起付标准。 首次因恶性肿瘤住院交纳起付标准，第二次起不设起付标准。;;3.沈阳市城镇居民医疗保险 单病种44种疾病，定额标准已下发， 包括新增的20种。 起付标准 成人400元、18岁以下200元。 统筹支付70%、个人支付30% 人均次定额1800元。 急诊抢救死亡发生的费用，统筹支付50%，最高支付1000元。;八、关于调兵山农合的几点要求;八、关于调兵山农合的几点要求;九、医保患者外伤审批;十、门诊特殊病种开药的问题;3、门诊大病：除透析病人以外的大病患者都到慢病门诊开药，透析患者在透析室开药。 透析患者只能开具:透析液、生理盐水、促红素、左卡尼丁、低分子肝素；每月一次血常规、离子、血糖、肾功能；3月一次血脂、肝功能。 其他病种只能用治疗该病种的药物。辅助治疗药物不能开。 凡持卡挂大病的，只限慢病门诊、透析室开药。其他任何医生不能开大病用药，而且不能随意转科。 对大病患者，如果同时有高血压、冠心病等，挂慢病号到慢病门诊开药，如果没有审批，告知其到医保中心鉴定。;姓名;姓名;姓名;十一、科里接收医保患者如何去做;5、重点讲解另外两种结算方式 （1）单病种，比如：诊断“急性脑血栓”属单病种结算，统筹支付4000元/次。个人支付包括（起付线、乙类药品首付部分、按比例付费部分），大约占总费用1/4左右（各种疾病、乙类药比例、是否手术等有所不同），那总费用可用5300元左右。 先预测检验、辅助检查、床位费、诊查费、护理费、处置费等所占的费用。如果检验800元，CT1000元，床位费、诊查费、护理费、等每日65元左右，住院15天为975元。大约2800元，那么用药和处置费、卫材费就可按2500元计算，除以15日，就可初步确定每日药费。根据药费选用何种药物，这样就不至于超费。 ;（2）人均次结算：以调兵山医保为例，统筹支付3500元。算出总费用4600元，假如各种检查费、住院费、护理费等得2200元。那么用药及处置费就是2400元。 (3)以上是初步的计算方法，体会几个病人就明白了。但这是上线，费用再高就会超出统筹支付范围，医院就会赔钱。;6、那么，什么时候利润比较高呢 从医保政策看，调兵山医保住院，统筹支付在50%以上，就按全额支付。法库医保住院，统筹支付到起付线了，就全额支付。 还拿调兵山医保“急性脑血栓”为例，如果统筹支付到2000元以上，那么，费用总额是2600元， 这时统筹仍然支付4000元。;比较一下二种收费的利润： 对普通住院来说，假如利润按30%算，统筹支付最高时5300×30% 利润是1590元。 如果统筹支付在50%时，利润是2600×30%+2000=2780元 一目了然，不是费用越高越挣钱，一个是保证统筹超过定额的50%,另一个是费用越低越挣钱。 ;十二、要掌握出、入院标准;住院病人做到合理检查、合理用药。 比如：铁岭检查中发现以化疗入院患者，住院期间未用化疗药，只应用增强免疫的药物胸腺肽等。属于不合理用药。 再如：病人的白细胞不高，没有症状、体征，用头孢类抗菌素，不但给静脉的，还给口服的，这也属于不合理用药。 每个病人要控制药品比例在40%。应用丙类药品必须让患者或家属签字，否则出现一切后果自负。 ;办理出院时，管床医生要填写好出院通知卡。 填写医保诊断和诊断代码。 如果填写不准将给结算工作带来很大麻烦。 比如：一直肠癌根治术的患者，属单病种结算。如选消化系统恶性肿瘤根治术，统筹支付16000元，如选恶性肿瘤手术，统筹支付8000元。 所以做如下规定：凡调兵山医保、沈阳医保办理出院时，由总务护士拿出院病志到医保科签字后再到住院处结算。否则由科里承担。;十三、借鉴其他医院好的经验;为了更好的做好医保工作，各科可以根据自己科室的实际情况，调取部分结算单据进行测算，根据医保支付的费用加上个人支付的费用，形成一个疾病的总支出费用，然后作出以下划分： 1、规定各种辅助检查支出费用 2、手术需要的费用 3、麻醉需要的费用 4、麻醉药品需要规定一个费用 5、手术后治疗药品需要规定一个费用 6、如果以上所有的费用和超过疾病的总费用时，可以使用丙类药品救治。;谢谢！2011.6.