病历书写与临床思维.ppt.pptVIP

诊断方法与病历书写 ;;一、诊断步骤与临床思维方法 ;二、诊断内容与书写方式;特殊诊断;第 二 章  病 历 书 写; 医务人员在医疗过程中形成的文字、符号、 图表、影像及病理切片等资料构成了病历。 文字部分是临床医生根据问诊、体格检查、实验 室和其他检查、诊断、治疗等活动获得的资料经过归 纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的。是关于 病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系 统记录。 ;病历书写的基本要求;病历书写的内容和格式;完整病历的格式（24小时内完成，一般由实习医师书写） ; 主诉 现病史 既往史 系统回顾 个人史 婚姻史 月经史 生育史 家族史 ;主 诉;要求： 1．主诉要简明扼要，≯20字（16字） 2．有明确的意向性：可指向何系统的疾病。 如：咳嗽、咳痰3个月???咯血2天 3. 不用诊断用语，不能用病名代症状 4. 能反应疾病起病方式 如：持续时间为1h——急性 持续时间为20年——慢性 5. 要用医学术语，不照搬患者的言词; 特殊情况： （1）病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周出现气促、浮肿（ 发现心脏杂音20年，气促、浮肿2周） （2）白血病复发2周，要求化疗入院 （3）患者如无症状，可用： 体检发现右上肺肿块3天。 体检发现血压高1年。;体 格 检 查 ;颈部：气管、甲状腺、颈静脉。 胸廓：胸廓形态 肺脏：视、触、叩、听诊 心脏：视、触、叩、听诊 血管：脉搏、周围血管征 腹部：视、触、叩、听诊。 脊柱四肢： 肛门、直肠、外生殖器：未查 神经反射：生理反射、病理反射 专科情况：;实验室检查结果 ;摘 要;谢谢！