药品经营许可证变更许可登记事项申请表(华康大药房)介绍.docVIP

附件17 药品经营许可证变更许可登记事项申请表 企业名称（盖章）静宁县李店镇雷迈来药店隶属单位（盖章）许可事项变更 （在□内划√选择）1、经营范围□ 　 2、注册地址□　　 3、仓库地址□　 4、法定代表人□　 5、企业负责人□　　6、质量管理负责人□经营方式（在□内划√选择）法人□非法人□登记事项变更1、企业名称□　 2、质量管理机构负责人□　 3、非法人企业专职质量管理员□变更前项目及名称拟变更后的项目及名称企业名称静宁县李店镇雷迈来药店企业名称注册地址静宁县李店镇五方河村注册地址经营范围中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素制剂经营范围非处方药仓库地址 仓库地址 法定代表人法定代表人企业负责人雷迈来企业负责人马军宁质量管理负责人雷迈来质量管理负责人马军宁质量管理机构负责人质量管理机构负责人专职质量管理员专职质量管理员法人企业或主管部门意见联系电话县（区）局初审意见  经办人： 年 月 日 局长： （盖章） 年 月 日市 局 审 批 意 见 经办人： 年 月 日 审核人： 年 月 日 主管局长： 年 月 日 局长： （盖章） 年 月 日 备注: 对申请项目在变更项目栏内的□内打√，非申请项目打×。 变更申请 平凉市食品药品监督管理局： 静宁县李店镇雷迈来药店一直由马军宁和雷迈来两人经营，由于雷迈来在外打工，在外从事其它行业，现由马军宁一人经营，现将企业负责人和质量负责人变更为马军宁，特此申请变更，望批准为盼！ 特此申请 负责人签字： 申请单位（盖章）： 年 月 日 保证声明 我药店所提供的各种资料均真实有效。如有不符，愿承担一切法律责任。 静宁县李店镇雷迈来药店 二O一五年八月二十六日 质量负责人无《药品管理法》第七十六条 规定情形的说明 我药店质量负责人马军宁，没有《药品管理法》第七十六条规定的情形。 特此说明 静宁县李店镇雷迈来药店 二O一五年八月二十六日 个人简历 马军宁，男，汉族，现年41岁，出生于1974年7月14日，家住静宁县李店镇薛胡村原上组48号，中专文化程度。 1996年至1998年在甘肃省平凉地区卫生学校上学。 1998年至1999年在静宁县人民医院实习。 2000年至今在静宁县李店镇雷迈来药店工作。 个人简历 马东强，男，汉族，现年63岁，出生于1952年11月15日，家住静宁县李店镇薛胡村原上组48号，中专文化程度。 1968年至1972年在静宁县李店中学上学。 1973年至1974年在静宁五七红专学校医学专业上学。 1974年至1975年在李店卫生院实习。 2012年至今在静宁县李店镇雷迈来药店工作。 个人简历 马东强，男，汉族，现年63岁，出生于1952年11月15日，家住静宁县李店镇薛胡村原上组48号，中专文化程度。 1968年至1972年在静宁县李店中学上学。 1973年至1974年在静宁五七红专学校医学专业上学。 1974年至1975年在李店卫生院实习。 2012年至今在静宁县李店镇雷迈来药店工作。 药品经营范围核减说明 静宁县李店镇雷迈来药店，企业负责人马军宁，是中专学历，医士专业，依据新版《药品经营质量管理规范》要求，本人无执业药师、主管药师或主