中华电信股份有限公司网际资讯网路业务(拨接式)租用及异动申请书.doc

中華電信股份有限公司網際資訊網路業務(撥接式)租用及異動申請書 客戶請填寫紅框內各項 ＊ 填 寫 cpe 介 面 性 能 調 查 表 、 或 加 值 服 務 之 相 關 表 格 並 請 詳 閱 網 頁 說 明 。 機構代號： 申請日期： 年 月 日 聯單號碼 客戶號碼 HN願接收本分公司訊息願意□不願意接續號碼□電話撥接______ □ISDN__________?主機＊?網路願經防色情閘門系統 □願意 □不願意申請事項 （請勾選）願意與電話帳單併帳願意（電話號碼： ） □不願意（或取消）租 用更 名更改帳單地址 更改接續方式更改計費方式 更改加值服務終止租用加值服務 (請勾選並填寫) □＊衛星直撥網路 □標準型 □超值型 □其他 （HiCast ） □專業 1000□專業2000 請詳閱網頁說明異 動 前 ( 原 資 料 )異 動 後 ( 新 資 料 )用 戶 名 稱 代 表 人 代 表 人證 照 號 碼外交人員免稅卡號外交人員免稅卡號收 據 用 戶 名 稱 收據客戶統一編號 收據客戶統一編號帳 單 寄 送 地 址   戶籍地址 本址樓高共 層，裝於 樓 室 本址樓高共 層，裝於 樓 室 接續方式︵請勾選︶ ? 電 話 撥 接 式 ? ISDN客戶種類□一般客戶 □學生 國小□國中□高中□專科__年制□大學□研究所  eq \o\ad(目前學歷修業期滿： 年10月31日,　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)□一般客戶 □學生 國小□國中□高中□專科__年制□大學□研究所  eq \o\ad(目前學歷修業期滿： 年10月31日,　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)費率選項(僅適用電話撥接式)□100元 □400?? □800元 □1520元□2200元□100元 □400元□800元 □1520元□2200元客戶 識別碼 user name （經註冊後不可更改） １ □□□□□□□□ ２ □□□□□□□□請自行預選兩組客戶識別碼，長度為三至八個小寫英文字母或阿拉伯數字，第一個字必須是英文字母，本公司以第一組優先採用；惟其不適宜時，得選用第二組或洽請另換字樣。E-mail Address為：客戶識別碼@msX.(X表示主機編號例如1,2,3,4等，請參考客戶碼通知書)ISDN設備種類TA(終端配接器) □電腦附加卡＊□路由器 □TA(終端配接器) □電腦附加卡＊□路由器用 戶 簽 章聯絡人： 聯絡電話： 傳真： (已詳閱本申請書背面契約條款說明，並同意遵守) 代 理 人姓 名： (簽名或蓋章) 身分證字號： 戶 籍 地 址: 聯 絡 電 話： 本人確受申請者委託，如有虛假願負全部法律責任刊登客戶名錄□ 刊□ 不刊 竣工日期： 年 月 日 收 費 欄 經 辦1.受 理2.登 記3.複 印4.5.應收金額： 收費日戳： 收據編號：人  註：1.自然人請附送身分證明文件，法人、非法人團體、商號，請附送營業證照或主管機關核准之證照及代表人之身分證明文件。委託他人代辦者，除附送上述相關證照外，並應附送代理人身分證明文件。 2.收據客戶名稱,收據客戶統一編號僅適用有分支機構公司及獨資商號。 客戶端設備（CPE）介面性能調查暨IP及網域名稱申請表（ISDN網路型） 聯單號碼※專線號碼※客戶號碼※HN-有「※」記號之各欄由電信機構作業人員填寫，其餘各項請客戶詳實填列，填表前請詳閱填表說明、背面填表注意事項，或web站上說明。謝謝! 客戶名稱中文： 英文：連絡地址中文： 英文：網路技術 連絡人中文：