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公共场所卫生许可申请表（申请书）样本 中华人民共和国卫生监督文书 卫生许可证申请书 NO.y—04 （公共场所类） 申请单位： 申请日期： 中华人民共和国卫生部制  填 写 说 明 一、本申请书适用于公共场所卫生许可证的申请。 二、本申请书及企业提交的申报资料均需一式两份，申请书复印件无效。 三、申请表需保持整洁，不得折叠；申请表用黑色或蓝色钢笔填写，内容应完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。 四、申请许可项目按下列内容选项填写： 1.宾馆、饭馆、旅店、招待所、咖啡馆、酒吧、茶座； 2.公共浴室、理发店、美容店； 3.影剧院、录像厅（室）、游艺厅（室）、舞厅、音乐厅； 4.体育场（馆）、游泳场（馆）、公园； 5.展览馆、搏物馆、美术馆、图书馆； 6.商场（店）、书店； 7.候诊室、候车（机、船）室、公共交通工具。 五、企业性质可填写国有、集体、私营、有限责任公司、股份公司、中外合资、中外合作、外商独资等。 六、封面的受理类别、受理编号、受理日期由市卫生监督所填写。 七、所附文字资料须采用A4规格纸张打印，并逐页加盖公章，如企业未有公章，法人代表必须逐页签字，并在申请表中“需要说明的事项”一栏注明。  申请单位： 法人代表（负责人）： 卫生管理员姓名： 单位地址： 联系电话：（固定） 手机: 总面积（m2）申请许可项目从业人员已体检人数申报材料： 1、公共场所地址方位示意图（ ）、平面图（ ）和卫生设施平面布局图（ ） 2、建设项目设计卫生审查认可书（ ）；建设项目竣工卫生验收认可书；（ ）卫生监督意见书（ ） 3、从业人员健康证明（ ） 4、卫生管理部门、人员设置情况（ ）及卫生管理制度（ ） 5、国家依法认可的检验机构出具的公共场所卫生检测报告（ ），卫生学评价报告（ ） 是否使用集中空调通风系统的，是（ ），否（ ）；如为是，还应当提供集中空调通风系统卫生检测或者评价报告（ ） 6、企业名称预先核准登记通知书（ ）；工商营业执照（ ）或其它证明文件（ ） 7、法定代表人或负责人的身份证明（ ），委托授权书及受托者的身份证明（委托办理时用）（ ）。 8、生产经营场地的合法使用证明，包括房产证、租房协议复印件等。（ ） 9、公共场所（住宿场所、游泳场所、沐浴场所、美容美发场所）卫生监督量化分级管理自查表（ ），评分表（ ） 10、原卫生许可证正副本（ ） 11、根据有关规定提交的其它资料（ ） 提供资料粘贴处   申 请 单 位 保 证 书 本单位所填报的内容及提供的资料真实、可靠。如有虚假，愿承担相应的法律责任。 （申请单位盖章） （法人代表签名） 年 月 日 下级工作站审查意见： 负责人 ： 年 月 日 （盖章）科室审批意见： 核准许可项目： 类别： 品种： 监督员： 负责人： 年 月 日 年 月 日负责人审批意见： 负责人： 年 月 日卫生许可证号：（以上各项由卫生监督所填写） 住宿场所卫生监督量化分级管理自查表 总得分： 标化分： 核定等级： 单位名称：负责人：地址：联系电话：卫生许可证编号： 第 号有效日期： 项目评查内容分数评查标准得分备注 卫 生 管 理卫生许可证※无有效卫生许可证；不予评定等级。建筑布局 6擅自更改已核定的面积、设施、布局或使用功能；扣6分。亮证经营6