关节、腰背痛诊断及鉴别诊断幻灯片1.pptVIP

关节、腰背痛诊断及鉴别诊断;;有些医生，一遇见关节炎，就给予静脉滴注大剂量青霉素，其中加入地塞米松5mg～10mg，连续几天至十几天，结果关节肿痛消失了，即认为该关节炎对青霉素有效，并继之再错误地长期注射长效青霉素。 这是国内基层医院治疗关节炎普遍存在的现象。 下面首先从症状学特征、实验室以及放射检查的角度，讨论关节炎的鉴别诊断。 然后再讨论关节炎，尤其是类风湿关节炎的内科治疗。;症状学特征;晨僵现象 与 关节痛的昼夜规律 ;晨僵者往往主诉下半夜或/和早晨起床时关节疼痛、僵硬或不适的症状加重，起床活动后逐渐减轻。 晨僵现象持续时间，短则十几分钟，长则大半天。 有明显晨僵者，往往提示该关节疼痛是炎症性的，多是与自身免疫相关的风湿病，即传统概念中的结缔组织病，如类风湿关节炎、血清阴性型脊柱关节病（强直性脊柱炎等）、系统性红斑狼疮、系统性硬化症、风湿性多肌痛等。;骨关节炎多无晨僵。 特殊类型的骨关节炎（手指出现Heberden结节和Bouchard结节者）和出现继发性滑膜炎时可有晨僵。 但晨僵时间短暂，一般不超过30分钟。 非风湿病的疼痛（如外伤、神经性疼痛等）一般无晨僵。 ;明显的晨僵现象和夜间疼痛者，往往提示疾病处在活动期。 是使用免疫抑制剂（如甲氨蝶呤）和/或小剂量激素（泼尼松≯10mg，早上8AM口服）的指征之一。 值得一提的是，解决风湿病的夜间疼痛不能在晚间口服激素，而是在睡前口服一剂长效的非甾体抗炎药。;疼痛与活动的关系 ;关节肿痛持续的时间 与 “游走性关节炎”的关系 ;关节肿痛超过6周者，需要考虑侵蚀性的风湿病，如类风湿关节炎、血清阴性型脊柱关节病，也需排除肿瘤和感染性关节炎。 继发滑膜炎的骨关节炎关节肿胀多持续1～3周，少数严重者也可超过6周。 红斑狼疮的关节痛可以是固定的，也可以是游走性的。 风湿热的多关节炎呈游走性。;所谓游走性，是指各个关节肿痛此起彼伏，某个肿痛的关节持续数小时～数天后，自然消退。 需要注意的是，血清阴性型脊柱关节病的外周关节肿痛常常是不对称的和变换部位的。 可以是“今年左踝关节肿痛，明年右膝关节肿痛，再过几个月又左膝关节肿痛”等等，每个部位的疼痛持续时间为数周～数月，而局部X线照片往往阴性。 许多非专科的医生将此误认为是“游走性”和“非侵蚀性”的关节炎，而误诊为风湿热的多关节炎。 ;年龄与性别 ;年龄与性别 ;关节肿胀;病变部位:;强直性脊柱炎; 多数强直性脊柱炎就诊时的主诉是腰痛、颈痛、肩痛、髋痛、下肢大关节痛或跟痛，临床医生在给病人申请放射学检查时，往往是只注意检查主诉的疼痛部位，而忽略了骶髂关节。 因为强直性脊柱炎在起病初的几年内，这些部位多无明显的放射学改变，或仅表现出轻度骨质增生。 有放射学改变的骶髂关节炎却由于不够成病人的主诉，而被临床医生忽略。 这是强直性脊柱炎常常被误诊和漏诊的主要原因之一。;手部关节;类风湿关节炎： 滑膜炎→疼痛压痛→肿胀→畸形→功能障碍;尺侧偏斜;尺侧偏斜;天鹅颈畸形（近端指间关节过伸，远端指间关节屈曲）;手部关节;远端指间关节（Heberden）结节、近端指间关节（Bouchard）结节;Heberden结节出现滑膜炎;银屑病关节炎：常累及远端指间关节，但多伴有甲周皮肤或指甲的损害，全身皮肤也或多或少可找到典型的银屑病的皮肤改变； 其它：系统性硬化症、瑞特综合征、痛风、肺性骨关节病等也常累及手部骨关节。;下肢大关节;髋关节;对于单个髋关节病变者，更要注意髋关节结核，髋关节是继胸椎之后骨关节结核的好发部位。 临床上不时会遇到一些单个髋关节病变者，很难鉴别诊断，是结核性还是免疫性。 激素治疗等原因可引起股骨头缺血性坏死。股骨头缺血性坏死者，多主诉髋关节不适，而疼痛多不严重。 ;髋关节置换术后;膝关节;踝关节和足跟;跖趾关节;全身性;未分化脊柱关节病 —— 一类常见而又常常被忽略的疾病;注意反应性关节炎 与未分化脊柱关节病 —— 非常常见，而又常常迷惑临床医生、导致诊治错误的疾病;临床上有不少病人，具有典型炎症性脊柱关节病的表现，但不符合强直性脊柱炎、银屑病关节炎、肠炎性关节病、瑞特综合征的诊断标准，称为未分化脊柱关节病 由于在大多数教科书中，脊柱关节病的章节往往只重点讨论几个典型的脊柱关节病，而忽略未分化脊柱关节病。 因此许多临床医生，尤其是非风湿病专科的医生对未分化脊柱关节病比较陌生，诊治无从下手，误诊误治率高。 ;未分化脊柱关节病;未分化脊柱关节病的误诊;这类病人常被误诊为“风湿性关节炎”;强直性脊柱炎“重男轻女”;脊柱关节病的共同特征：;脊柱关节病的诊断标准：;具有下列特点的脊柱疼痛 称为炎症性脊柱疼痛： ;Amor等（1990年）的血清阴性